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[의학신문·일간보사=이승덕 기자]정부가 내년 당장 2조원을 투입해 인력 수급·추계 조정 논의기구, 전공의 수련 3대혁신, 상급종병 구조전환 등을 담은 1차 실행방안을 추진한다.

거점병원-지역필수의사제와 저수가퇴출, 의료사고안전망 확보 등도 함께 이뤄진다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 30일 제6차 회의 개최하고 의료개혁 이행방안을 4개월에 걸쳐 논의한 ‘의료개혁 1차 실행방안’을 심의‧의결했다.

1차 실행방안은 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환, 중증‧필수 수가개선, 의료사고안전망 등 시급히 해결해야 할 현안과 개혁의 기틀을 다지는 우선 개혁과제 중심으로 구체적 실행 방안을 제시했다. 이와 함께 후속 논의가 필요한 인력운영 혁신, 비급여 관리강화, 실손보험 구조 개혁 등에 대한 검토 방향도 포함했다.

◆역량 있는 의료인력 확충= 수급 추계·조정을 위한 논의기구를 올해 안에 출범한다. 수급추계 전문위원회는 추계 가정, 변수, 모형 등을 논의해 결정하고, 수급 추계결과를 의사결정 기구에 보고하는 논의기구로, 공급자·수요자·전문가 단체에서 추천받은 전문가로 구성한다. 이때 공급자의 추천 비중은 50% 이상으로 한다.

직종별 자문위원회는 수급추계 전문위원회에서 추계 논의 시 직역의 특수성이 고려될 수 있도록 자문의견을 제시하는 기구로, 해당 직역 대표가 50% 이상 참여하도록 구성한다.(예시: 의사인력 자문위원회, 간호사인력 자문위원회 등)

추계작업 지원을 위한 추계기관으로 내년에 한국보건사회연구원 내에 ‘의료인력수급추계센터’를 설치하고, 중장기적으로는 미국의 HRSA(보건의료자원서비스청)와 같은 통합적 인력정책 지원 전문기관으로 발전시켜 나간다. 수급추계 전문위원회, 직종별 자문위를 구성하기 위한 위원 추천 절차를 9월 중 시작해 연내에 논의기구를 출범시킬 계획이다.

3~5년 주기 추계를 의사, 간호사부터 시작 후 타 직역으로 확대한다. 우선 의사, 간호사 추계부터 실시하고, 이후 한의사, 치과의사, 약사 등 점진적으로 보건의료 직역을 포괄해 추계하도록 대상을 넓힐 계획이다. 총 규모 추계가 안정화된 이후에는 진료과별, 지역별 추계도 실시해 필수‧지역의료 인력 수급 정책 수립에 활용한다. 이를 통해 의료계가 참여해 합리적인 대안을 제시할 경우 2026년 의대 정원 규모 논의도 가능하다.

지도전문의 1인당 최대 8000만원을 지원하고, 수련 프로그램을 내실화한다. 내년부터는 지도전문의가 업무시간을 할애해 전공의를 밀착 지도할 수 있도록 역할을 강화하고, 연간 최대 8000만원까지 수당을 지급한다. 또한, 전공의가 병동 업무에 투입되지 않고 지도전문의의 밀착지도, 사례토론 등 역량 강화 활동 참여를 보장하는 집중 수련시간 활용을 권고한다.

수련현장에서 부족했던 임상실습 기회 보완을 위한 임상교육훈련센터를 내년에 강원대, 경상국립대 2곳에도 추가 설치 시작해 2028년까지 모든 국립대병원에 설치(10개소)하고, 필수의료 분야를 중심으로 임상술기 교육 지원(1인당 50만원)도 확대한다(2024년 외과, 산부인과, 흉부외과, 소아청소년과, 신경외과 → 2025년 응급의학과 추가 지원).

독립적 진료역량 확보를 위해 인턴제를 개편한다. 난이도 낮은, 위임 가능한 업무 중심으로 인턴과정 전담 지도전문의의 지도하에 진료 참여 기회를 확대해 밀도 있는 수련이 가능하도록 하면서, 환자 안전도 충분히 확보할 수 있도록 한다. 향후에는 의학회 등 논의를 거쳐 독립진료 역량 강화를 위한 인턴 수련프로그램 개편 방안에 대해서도 검토할 계획이다.

다(多)기관 협력 수련체계를 도입해 다양한 임상 역량 습득을 지원한다. 내년부터 다기관 협력 수련 시범사업을 도입해 전문의로서 진료해야 할 다양한 중증도의 환자에 대한 기본진료 역량이 강화되도록 한다.

상급종병-진료협력병원 간 협력체계 하에서 중증 환자뿐 아니라, 중등증 이하 환자에 대한 수련 기회를 제공하는 한편, 지역‧필수의료도 경험할 수 있도록 한다. 수련 프로그램은 협력체계별로 진료과별 특성을 고려해 다양한 중증도별 환자를 경험할 수 있도록 탄력적으로 구성하고, 학회 검토와 수련환경평가위원회 인증 과정을 거쳐 실행한다.

연속 수련 24시간, 주당 수련 72시간으로 단축하는 시범사업을 실시한다. 내년에는 시범사업을 통해 연속 수련을 36→24시간, 주당 평균 수련을 80→72시간으로 단축하고, 시범사업 성과평가를 통해 2026년에는 수련시간 단축을 제도화한다. 주당 평균 수련시간은 2031년까지는 단계적으로 60시간 수준으로 단축해나갈 계획이다.

전공의가 역량 강화 활동에 참여할 수 있는 집중 수련시간 적용, 지도전문의 역할 강화 등을 통한 수련 내실화 등을 통해 총 수련시간은 감소하더라도 유의미한 수련 시간은 확대되도록 할 예정이다. 수련시간 단축과 함께 전공의 1인당 적정 업무량을 가이드라인으로 규정하는 방안을 검토하는 한편, 필수분야 전공의 등에 대한 연간 1200만 원의 수련수당 지급 대상도 대폭 확대한다.

혁신 기반 강화를 위해 전공의 종합계획과 수련 실태조사를 도입한다. 중장기적 방향성 하에서 종합적이고 체계적인 전공의 인력 양성 정책이 가능하도록 내년에는 제1차 전공의 종합계획을 수립하고, 정확한 수련 실태 파악을 통한 제도 개선이 이뤄질 수 있도록 국가 차원의 3년 주기 수련 실태조사를 도입한다.

지역에 역량 있는 수련병원을 확보하고, 전공의 배정도 확대한다. 지역의대를 졸업한 전공의들이 지역에서 수련받고 정착까지 이어갈 수 있도록 지역 수련병원에 대한 투자를 강화하고, 양질의 교육이 가능한 수련병원이 포함될 수 있도록 지정기준을 합리적으로 설정해 지역 내 역량 있는 수련병원을 확보한다.

지역의 수련여건 개선과 함께 지역에 전공의 배정을 확대해 나가고, 내년에는 비수도권의 전공의 배정 비중을 현 45%에서 50%로 상향하는 것을 검토한다. 또한, 앞으로 합리적 전공의 배정이 가능하도록 기준 개선 방안을 마련한다.

수련병원 평가를 강화해 2031년까지 수련병원을 상향 평준화한다. 지도전문의 수, 진료실적, 의료장비 보유 여부 등 현재 형식적 요건 위주로 이뤄지던 수련병원 평가를 내용 중심으로 전환하고, 평가 내실화와 함께 평가 결과가 수련병원에 대한 인센티브로서 더 확실히 기능할 수 있도록 의료 질 평가 지원금 지급과의 연계 및 차등 지급을 강화한다.

◆혁신적 의료 공급·이용체계 및 지역의료 재건= 진료, 진료협력, 병상, 인력, 전공의 수련 5대 분야의 상급종합병원 구조전환 지원사업을 추진한다(9월 중).

지원사업 참여 상급종병은 중증환자 비중을 3년 내 70%까지 상향하거나 현행 비중의 50% 이상 높여야 하고, 지역과 병상 규모에 따라 일반병상을 5~15% 감축해야 한다. 비중증 진료를 감축하면서, 전문의와 진료지원간호사 중심으로 업무를 재설계해 전문인력 중심 병원으로 단계적으로 전환하고 전공의에게 밀도있는 수련을 제공해야 한다.

각 의료현장 여건에 맞게 구조전환을 할 수 있도록 3년간 시범사업을 실시한다. 상급종병 구조 전환 시, 병상 감축 및 비중증 진료 감소 등으로 비용이 절감되는 점을 고려해 중증 중심으로 안정적 전환이 가능하도록 중증 중심으로 수가를 인상하고 성과보상을 지원할 예정이다. 특히, 상급종병의 응급의료 기능 강화를 위해 응급에 필요한 24시간 진료에 대한 수가도 최초로 신설한다.

2차 병원 육성, 일차의료 시범사업 및 아급성체계 확립도 병행한다. 이를 위해 종합병원의 핵심 기능인 포괄적 진료역량과 심·뇌 등 중증 응급 기능을 정립하고, 기능과 성과 평가를 통해 우수한 종합병원에 대한 보상을 강화해 나갈 예정이다. 또한, 전문병원은 심장, 뇌 수지접합, 화상 등 지원이 필요한 필수 전문진료 중심으로 육성하고, 질환의 역량에 합당한 보상을 할 수 있도록 전문병원 지정 및 육성체계 전면 개편안을 내년 중 제시할 계획이다.

일차의료 기능을 획기적으로 강화해 앞으로는 의원급 의료기관 중 일차의료 기능을 제대로 수행하는 기관에는 보상을 강화하는 시범사업을 내년에 착수해 현장에 적용·확산할 예정이다.

내년부터 지역 국립대병원에 연 2000억원 집중 투자하고 총액 인건비와 총 정원 규제 혁파한다. 지역의 거점병원을 역량을 획기적으로 높여 서울 큰 병원에 가지 않아도 중증‧응급 최종치료가 가능하도록 필수의료의 지역완결성을 제고하고, 지역의료의 질적 수준 향상을 견인할 수 있도록 추진한다.

이를 위해 국립대병원 수술실, 중환자실 등 시설장비 첨단화 등에 대해 재정 투자를 강화(1836억원, 2025년)한다. 그동안 국립대병원의 필수의료 투자를 저해하던 총액 인건비와 총 정원 규제를 전면 혁파한다. 이를 위해 내년 1월부터 국립대병원은 기타공공기관 지정 예외를 적용한다.

지역 국립대병원의 교수정원을 내년 330명 확대를 시작으로 2027년 1천 명까지 확대하고, 지역 국립대병원 특화 R&D 신규 투자(110억원, 2025년)를 통해 임상, 교육과 연구 역량을 균형적으로 발전시켜 나간다. 또한, 국립대병원 관리부처를 교육부에서 보건복지부로 이관하기 위한 법 개정을 추진한다.

내년 4개 지역 대상으로 8개 진료과목, 96명에게 월 400만원 지역근무수당 지원, 이를 시작으로 지역의 의대생-전공의-전문의 전(全)주기 지원을 확대한다.

지역의료인력 확충을 위해 권역 거점병원 육성, 교수정원 확대와 함께 내년부터 전문의 대상 계약형 필수의사제를 도입한다. 내년에는 4개 지역, 8개 진료과목(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 응급의학과, 흉부외과, 신경과, 신경외과) 전문의 96명을 대상으로 월 400만원의 지역근무수당을 지원한다. 지역의료기관에 장기 근무할 것을 선택한 전문의가 지자체와 계약하는 방식으로 지원이 이루어진다. 이와 함께 정주 여건 개선, 해외연수 기회도 제공한다.

내년 시범사업을 통해 그 효과성을 평가한 후 지자체와 협력해 본격적 재정투자를 확대한다. 지역 의대생-전공의가 전문의 자격 취득 이후에도 지역에 정착하도록 하기 위한 경제적·비경제적 지원책은 후속과제로 집중 검토해 실효성있는 방안을 마련할 계획이다.

앞으로 지역 의대를 졸업하고, 지역 병원에서 수련받으면, 지역의 의료기관에서 근무할 가능성이 대폭 높아지는 점을 고려해, 의대생-전공의-전문의 배출까지 전주기 지원을 강화한다.

진료권 기반으로 지역 의료 수요·공급에 맞춰 자원을 관리한다. 의료자원 수급 현황을 체계적으로 분석할 수 있도록 환자들의 실제 의료 이용행태를 고려한 진료권을 체계화하고 이를 종합한 ‘지역의료지도’를 마련한다. 지역의료지도는 인구, 소득, 고령화 등 의료수요와 필수의료 공급 상황 등 의료공급 요소를 종합적으로 지표화해 지역수가와 각종 의료기준, 평가에 반영해 서울과 지역의 균형적인 의료발전을 도모한다.

또한, 과도한 병상 확장은 억제하고, 지역 여건에 맞는 적정 병상을 갖추도록 병상 관리제를 강화한다. 국가병상 시책에 맞춰 지자체별로 과잉병상 지역은 병상 신증설을 제한하고, 앞으로 100병상 이상의 종합병원 신증설 시에는 복지부 장관의 사전승인을 받도록 의료법 개정을 추진한다.

경증환자가 꼭 큰 병원 가지 않아도 되도록 의료 접근성 제고한다. 만성·경증질환자의 의료이용 편의 증진과 지속적인 건강관리 등을 위해 현재 시범사업으로 추진 중인 비대면진료를 제도화하고, 동네병의원을 이용하는 것이 바람직한 대표적 외래 경증질환을 현행 105개에서 추가 확대한다. 이 경우, 해당 경증질환으로 상급종합병원을 이용하면 진료비 전액을 부담해야 하지만, 의원을 이용하면 30%만 부담하면 된다.

환자 질환과 중증도에 맞는 치료를 위해 ‘전문의뢰제’를 도입해 의사가 환자와의 소통을 기반으로 지역 내의 적정한 의료기관으로 직접 진료예약을 하고, 이 경우 최우선 진료를 받을 수 있도록 신속 의뢰체계(패스트트랙)를 확립한다. 이러한 전문의뢰제도를 의료 소비자와 공급자가 많이 이용할 수 있도록 수가 보상과 이용 인센티브를 강화해 나간다.

◆충분하고 공정한 보상체계 확립= 원가보상률 100% 정상화를 위해 2025년 약 1000개, 2027년 내 3000개, 저보상 수가를 조정한다.

조전환 지원사업과 연계해, 상급종병에서 주로 이루어지는 중증수술 약 800개와 수술에 필수적인 마취 수가를 올해 하반기부터 인상하고, 내년 상반기까지 1000개 중증 수술과 마취행위에 대해 종병급 이상까지 인상하고 구조전환에 참여한 상급종병은 추가로 인상해 중증수술과 마취 수가를 보상한다(연간 약 5000억 이상 투입).

과학적 비용분석을 근거로 한 주기적 수가 조정체계 확립을 위해 건강보험정책심의위원회 내 의료비용분석위원회 운영을 활성화하고, 과학적 원가 분석 기반 강화, 수가 수시 조정체계 마련, 상대가치개편 주기 2년 내 단축(현재 4~7년)을 추진한다. 상대가치개편은 올해 3차 시행 후 2026년 4차 상대가치개편 적용을 위해 작업을 마무리한다.

환산지수와 상대가치점수 결정방식을 근본적으로 개편하는 방안을 내년까지 마련해 시행할 수 있도록 추진한다. 환산지수가 과학적 근거에 따라 조정되는 기반을 마련하고, 환산지수와 상대가치 각각의 불균형이 어느 정도 해소된 이후에는 환산지수와 상대가치를 통합하되 의원과 병원급을 구분해 각각의 기능에 맞는 행위에 최우선 보상이 이루어지도록 수가 결정구조를 전면 개편한다.

같은 행위라도 더 많은 노력이 들어 우선적 집중투자가 필요한 6대 우선 투자분야(중증, 고난도 필수의료, 응급, 야간·ㅎ일, 소아·분만, 취약지)를 정하고 보상을 강화하고, 행위별 수가에 그간 충분히 반영되지 않은 ▲난이도와 위험도 ▲숙련도 ▲응급진료 대기 ▲지역의 4대 요소를 공공정책수가에 반영한다. 올해 하반기에는 24시간 진료에 대한 건강보험 보상을 최초로 신설하고 상급종병 구조전환 사업에 우선 적용한다.

상급종병에 무조건 최고의 가산율을 적용하는 종별가산제를 기능 및 성과 가산제로 전환해 의료 질 평가지원금과 종별가산금, 적정성 평가 인센티브 등을 통합하고 추가 재원을 투입, 약 2조 원의 성과보상 재원을 확보해 각 의료기관에 총액으로 보상금을 지원한다.

권역 내 인구집단을 대상으로 환자 중심의 포괄적 의료서비스를 제공하는 시범사업을 빠르면 올해 하반기부터 추진해 3년간 권역 당 최대 500억원의 보상을 추진할 예정이다.

비급여 모니터링 강화 및 정보제공 확대를 위한 통합포털 개설을 추진하는 한편, 비급여 분류를 체게화하고 명칭, 진료기준 등 전반적 표준화를 추진하며, 가격 편차가 큰 비급여 항목에 대해서는 의료계 협의를 통해 시장 가격 또는 급여 가격 기반으로 참고가격을 고시한다.

도수치료 등 남용 경향이 뚜렷한 비(非)중증 비급여 진료에 대해서는 의학적 필수성이 낮을 경우 건강보험 급여와 병행해 진료 시 급여를 제한하는 방안을 검토한다.

미용 행위에 대한 분류 기준을 마련해 의사가 수행하는 미용 의료와 그렇지 않은 미용 서비스를 명확히 구분하고, 그 기준에 따라 의료기기와 미용기기 분류를 개선하는 방안을 검토하는 동시에 안전성 확보가 가능한 경미한 미용 목적 행위는 일정 자격요건을 갖출 경우 시술을 허용한다.

건강보험과 실손보험 간의 역할을 정립할 수 있도록 새로운 실손보험 상품의 건강보험 본인부담금의 보장을 합리화하는 방안을 모색하고, 공사보험 제도의 중요사항 결정시 복지부와 금융위의 사전협의를 제도화한다.

◆환자·의료진 의료사고안전망 구축= 의료사고 발생 시 환자와 의료진 간 소통이 활성화될 수 있도록 의료사고 소통 지원 법제화를 추진해 의료사고 초기 환자와 의료진 불필요한 갈등을 줄인다.

의료분쟁 조정절차 중 환자 조력(환자 대변인 신설) 및 균형적 감정 체계를 확립해 공적 의료사고 입증체계를 구현하고 투명한 제도운영을 통해 신뢰성을 높인다. 또한 의료감정의 일관성과 전문성 제고를 위해 사망 등 중대 사고에 대해서는 2인 이상의 의료인이 참여하는 복수·교차 감정 체계를 도입한다.

의료사고배상 책임‧종합보험 및 공제 활성화로 고액 배상위험을 완화하고, 의료사고 위험도가 높은 필수 진료과 전공의 및 전문의를 대상으로 의료사고 배상 책임보험‧공제 보험료 일부(30%, 50억원)를 국가가 지원하며, 불가항력 사고 보상 한도를 민사 배상액을 고려해 상향(3000만원→3억원)하고 분만 사고 외 인정 범위를 확대하는 등 지원체계 개선을 검토한다.

‘의료분쟁 조정’ 감정·조정 결과를 수사에 활용해 대면 소환조사 최소화하는 한편, 최선을 다한 진료 보호를 위한 의료사고 형사 특례 법제화 추진한다.

◆재정투입 방안= 정부는 의료개혁 이행을 뒷받침하기 위해 앞으로 5년 동안 국가재정 10조원과 건강보험 10조 원 이상, 총 20조원 이상 투입한다.

그간 의료재정 지원은 건강보험 수가 위주로 이루어진 방식에서 탈피해 필수의료, 지역의료 인프라 및 인력에 국가 재정투자를 대폭 확대한다. 전공의 수련 등 의료인력 양성, 지역의료 확충, 필수의료 기능 강화, 필수의료 R&D를 중심으로 국비를 집중 투자하며, 올해 기준 8천억 원 수준에서 내년에는 2배 이상 늘어난 총 2조원 규모의 국가재정을 투입한다.

건강보험 또한 기존 보상체계를 혁신하고, 국민의 생명과 건강에 직결되나 저평가된 필수의료 분야를 선별해 건강보험 재정을 집중 지원한다.

특위는 이번 차 실행방안 발표 이후 올해 말과 내년 초에 후속 실행방안을 순차적으로 발표할 계획이다.