수가구조 저평가 항목 집중지원 전환 · 혁신계정 등 지원체계 개선
비급여 관리 위한 권장 가격제 제안 및 혼합진료 금지도
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]건보정책에서 수가를 현재 종별 수가 일괄 인상구조를 필수의료 집중지원 방식으로 전환하고, 지불제도 개혁을 위한 혁신계정을 도입한다.
실손보험 개선체계 구축과 비급여 권장가격 제시, 혼합진료 금지 등 건보재정에 대한 관리방안도 함께 마련한다.
보건복지부는 4일 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)’을 발표하고 중장기 건강보험 정책 방향을 이같이 제시했다.
복지부 박민수 제2차관<사진>은 “이번 2차 종합계획은 건강보험 체계를 근본적으로 전환해 변화하는 여건 속에서 현재 세대와 미래 세대가 모두 건강보험 혜택을 공평하게 누리면서도 지속 가능하도록 건강보험 제도를 운영하기 위한 방안을 담았다”고 설명했다.
이번 종합계획은 △건강보험 지불제도 개혁 △의료서비스 지원체계 개선 △의료남용 차단 및 보험재정 효율 관리 △필수의약품 등 안정적 공급체계 구축 및 의료혁신 지원 등 4대 추진 방향으로 구성됐다.
그중 의료계에 직접적인 영향이 갈 수 있는 추진 방향은 지불제도 개혁과 보험재정 관리 부분으로, 건보재정을 필수의료 중심으로 지급하고 비급여 관리를 강화해 재정 안정성을 확보한다는 내용이 주축이다.
구체적으로 살펴보면, 우선 ‘의료서비스 지원체계 개선’을 위해 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고, 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상하도록 수가 결정구조를 개편한다.
저평가 항목은 중증응급, 중증정신, 소아, 감염병 등으로, 의료환경 변화를 신소하게 반영하기 위해 2028년까지 상대가치 점수 조정주기를 기존(5~7년)에서 2년으로 대폭 단축하고 이후 매년 상대가치점수의 상시적 조정체계로 전환한다.
또 근거기반으로 신속한 수가조정을 위해 의료비용 조사를 매년 정기적으로 시행(기존 2년)해 수가 산정시 반영하고, 표준화된 원가 산정지침과 원가자료 수집을 위한 패널병원 확대(2028년까지 130→700개소)로 신뢰성을 제고한다. 이를 위한 건강보험정책심의위원회 산하 의료비용분석위원회도 운영된다.
의료행위의 난이도·위험도·시급성, 의료진 숙련도, 당직·대기시간, 지역 격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항을 보완하기 위해 ‘공공정책수가’를 도입하고(어린이 공공전문진료센터 사후보상, 중증진료체계 강화 시범사업 각각 진행중), 행위별 수가 틀을 넘어 진료량보다 질·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입을 추진한다.
공공정책 수가 외에도 성과와 연계해 비용보상을 제공하는 ‘책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO)’ 시범사업을 도입하고, 묶음지불 확대를 위해 신포괄수가제를 개선해 적정 비용 보상 및 의료 질·성과를 고려한 사후비용 조정 기전을 마련한다(2028년 신포괄수가제 본사업 적용예정).
지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 등을 지원하기 위해 총요양급여비용의 2%(약 2조원)를 투입해 혁신계정을 도입하는데, △지역참여형(건보공단+지자체, 7000억+α) △기술검증형(보건의료연구원, 5000억+α) △정책수가형(심사평가원, 8000억+α)으로 각각의 유형에 따라 지원된다.
심사·평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환해 의료질 평가지원금 등을 성과 비례 보상으로 개편하고, 각종 평가 재원(의료질평가지원금·적정성평가 가감지급·종별가산 등)을 통합해 약 1조5000억원 규모의 재원을 구성한다.
‘보험재정 효율 관리’는 의료계와 환자에게 의료남용에 대한 비급여 관리와 본인부담 인상등으로 건보재정을 관리하는 내용이다.
환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고, 금융위원회와 협력해 실손보험 개선체계를 구축한다. 비급여 명칭·분류코드는 표준화해 비급여 목록을 마련하고, 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토한다.
또한 도수치료, 백내장 수술 등 비(非)중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통해 비급여 진료도 퇴출 기전을 마련하는 등 비급여 관리를 대폭 강화한다.
OECD 평균보다 현저히 많은 병상수와 장비수는 적정하게 관리하고, ‘현명한 선택 캠페인(choosing wisely campaign)’의 일환으로 적정의료 목록을 보급해 의료서비스 과잉 공급을 방지한다.
우리나라의 연간 외래이용횟수가 OECD 평균의 3배 수준으로 높은 점 등을 감안해 분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스를 제공하고, 과다 이용 시에는 본인부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도한다.
기존 급여 항목의 재평가를 주기적으로 실시해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립하고, 지역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성·형평성 제고를 위한 ‘소득 중심 부과체계 개편’은 계속 추진한다.
유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토하고, 일시 납부, 소득 발생 – 보험료 부과 간 시차 최소화 등을 통해 납부 편의를 개선한다. 또 재정지표 공개를 확대하고, 국회보고 절차를 강화하는 등 보다 투명하고 신뢰도 높은 보험재정 운영·관리 체계도 마련한다.
그외에도 ‘의료서비스 지원체계 개선’을 통해 의료이용이 적은 가입자에게 보험료 10%(연간 12만원 한도 내)를 바우처로 지원하고 본인부담상한제 및 재난적 의료비 지원 확대를, ‘필수약 안정공급 · 의료혁신 지원’을 통해 국산원료 사용 유도 및 약가우대, 혁신적 의료기술 신속지원·가격우대, 건보데이터 활용 확대 등도 함께 추진해 나간다.