도수치료 등 비급여 실태 모니터링-표준 가격도 설정
정부, 상급병원 '적합질환군' 선정…'성과제 전환' 추진
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]정부가 필수의료 수가보상의 일환으로 저평가된 중증수술 1000개를 우선 인상하고, 성과보상제 밑작업으로 ‘적합질환군’을 선정·적용한다.
비급여의 경우 항목별단가를 넘어 총진료비 및 안전성·유효성평가 결과 등을 공개하는 등 범위를 확대한다.
의료개혁추진단은 13일 ‘의료개혁 추진상황 브리핑’을 개최하고 의료개혁특별위원회에서 논의중인 필수의료 보상체계 확립과 비급여·실손제도 개선 논의 상황을 설명했다.
추진단 정경실 단장<사진>은 “특위에서는 행위별 수가체계 불균형 구조를 전면 혁신하는 방안과 공공정책수가 강화, 가치 기반의 지불제도를 통한 혁신 세 가지 보상체계 개혁방안으로 논의하고 있다”고 밝혔다.
‘행위별 수가체계 불균형 혁신’은 낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고 높게 보상된 영역의 보상 수준은 낮추는 내용으로, 우선 상급종합병원과 종합병원에서 이뤄지는 중증수술로 보상 수준이 낮은 약 1000개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토중이다.
또한 전문위 논의와 의료현장 의견을 반영해 저평가 의료행위 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있으며, 의료수가가 과학적 근거에서 신속히 조정되는 체계를 확립하기 위해 건강보험정책심의위원회(건정심) 내 의료비용분석위원회를 구성했다.
정 단장은 중증수술 인상 도입 시점에 대해 “최대한 빨리 핀셋 인상을 할 수 있도록 하고 있고, 연내 또는 늦어도 내년 1월에는 우선적으로 1단계 인상 조치를 적용할 수 있도록 준비하고 있다”며 “이후 1000여 개 이외 다른 항목에 대해서도 저평가된 부분을 살펴서 로드맵에 따라서 차질 없이 인상 등 조치를 할 것”이라고 설명했다.
특위는 환산지수와 상대가치점수 조정체계를 전명 재정비하는 방안을 검토하는데, 이는 지난 7월 건정심에서 의결된 환산지수 인상분의 필수의료 활용에서 나아간 조치라는 설명이다.
‘공공정책수가 강화’를 위해서는 집중투자가 필요한 6개 분야(중증, 고난이도 필수진료, 응급, 야간·휴일, 소아·분만, 취약지)를 우선 도출하고, 이를 체계적으로 도입한다.
‘가치 기반의 지불제도 혁신’은 획일적 종별가산제를 전면 정비해 성과보상제로 전환하는 작업에 착수하는 내용을 골자로 하고 있다.
현행 상급종병에서 중증·경증 구분 없이 일률 15% 가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상받고 경증 진료 시 덜 보상받는 구조로 전환하기 위해 ‘적합질환군’을 선정해 적용하고, 의료기관이 적합질환자를 더 많이 진료하고 환자 건강 성과를 더 효과적으로 개선하며 불빌표한 진료비를 줄일수록 더 많은 보상을 받도록 한다.
이를 위해 정부는 2028년까지 10조원 이상의 건강보험 재정을 투입한다고 발표했으며, 필요한 곳에는 집중 투자를 하면서도 불필요한 진료비는 줄이는 작업을 병행해서 적정 보험률 내에서 건보 재정이 안정적으로 유지될 수 있도록 한다는 방침이다.
정경실 단장은 비급여·실손 논의에 대해서는 “건강보험수가 개선만으로는 필수의료가 외면받는 비정상적 의료체계가 정상화되기 어렵다는 지적이 많다”며 “중증·필수의료 분야에 비해 위험도, 난이도, 업무강도가 현저히 낮은 특정비급여진료를 통해 과도한 수익을 올려 보상체계를 왜곡하는 상황을 근본적으로 바꿔야 한다”고 말했다.
이에 따라 정부는 의료개혁특위 필수의료공정보상전문위원회 내에 비급여·실손소위원회를 구성해 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의를 착수하고 있다는 설명이다.
소위 주요 내용을 보면, 비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화하고 표준화해 소비자·환자들이 행위와 치료재료를 명확히 알 수 있도록 한다.
특히, 비급여 공개제도를 개선해서 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개해 환자 ·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토하고 있다.
의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서 선별 집중 관리체계 구축도 모색중이다.
소위 논의에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용, 백내장 수술, 비밸브 재건술과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해 급여와 병행 진료를 제한하고, 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는 표준 가격을 설정하고 진료 데이터의 분석, 재평가 등을 통해서 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여제도를 활용한 관리 시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다.
실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로 역할을 명확히 하고 원칙에 맞는 제도 개선을 검토하고 있다.
실손보험에 대해 건강보험 본인부담이나 비급여를 과도하게 보장하고 경증환자가 상급병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담이 크지 않아 의료전달체계 왜곡과 비효율을 초래한다는 지적을 반영해 소위에서 건보 법정 본인부담 적정화가 제시됐다.
의료개혁특위는 소위 논의 등으로 실손보험의 보장범위 합리화, 실손보험 상품의 관리 및 계약구조 개선, 보건당국과의 협력 체계 등을 아우르는 전반적 제도개선 방안을 마련중으로, 논의가 정리되는대로 추가적으로 구체적인 내용을 알릴 예정이다.
정경실 단장은 의료계에 “의료현장 전문가로 고견과 아이디어를 의료개혁특위 및 전문위 창구를 통해 충분히 제시해줄 것을 부탁드린다”며 “많은 사람들이 공론의 장에서 숙의에 참여할 수록 사회적으로 수용성이 높은 의료개혁 방안이 도출될 수 있을 것”이라고 강조했다.