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예방의학의 전략

합리적·비용 효율적 공공의료 방안 제시

노동환 국립중앙의료원 홍보팀장 이비인후과 전문의

의료인에게 필요한 것은 무엇일까? 환자의 요구에 대한 부응, 지역사회 건강 파수꾼으로서 의료 윤리, 책임감, 의학 연구, 그리고 이 모든 것들을 어려운 환경속에서도 묵묵히 수행하는 열정이 있을 것이다. 이러한 노력은 취약한 소수의 개인들을 돕는 것이다.

그러나, 기근 구호활동이 기아문제를 해결하지 못하듯 이런 방법은 증상의 치료이기 때문에 질병 발생 문제를 근본적으로 해결하지 못한다. 결국 주요 건강 문제의 원인을 파악하고 고치는 일이 필요하다. 고혈압, 알코올 의존, 우울증 등은 위험요인이나 행태의 연속 분포에서 극단의 사례이다.

하지만, 실제로 정상인과 환자의 사이에는 연속성이 존재하며 인구집단 분포의 특성이 사회의 건강 수준을 나타내게 된다. 따라서, 환자의 문제는 그들이 속한 전체 사회의 맥락에서 이해할 수 있고, 효과적인 예방법은 인구집단 전체를 포괄하는 변화를 요구한다.

예방의학이란? = 질병은 생활방식, 환경, 지역, 사회, 경제적 조건에 따라 다르게 나타나며 빠르게 변화한다. 이는 많은 질병이 이론적으로 예방 가능함을 의미한다. 이를테면, 청년계층의 사망은 심각한 경제적 손실을 야기하므로 청년층에 많이 발생하는 교통사고의 예방 가능한 사망률을 줄이기 위한 외상센터나 에이즈, 결핵 등 감염병 센터는 예방의 필요성에 대한 중요한 경제적 논거가 된다. 반면에 예방에 따른 수명연장이 노년기질환으로 문제를 지연시키며 의료비용의 증가로 이어지기도 한다.

하지만, 사람은 누구나 건강을 추구할 권리가 있으며 이는 예방과 의학의 존재 이유이다. 예방에 있어서는 금연캠페인과 같이 많은 사람들이 위험에 폭로되는 상황에서 각자가 얻는 편익은 작더라도 전체적인 편익은 클 수 있다. 공공병원 응급실에 방문하는 취약계층의 건강에 끔찍한 문제인 알코올 의존 역시 인구집단 전체의 음주량을 감소시키지 않고서는 해결할 방법이 없다. 미주에서는 주류전문판매점 외에 접근성을 제한하고 허가된 주점 외 공공장소에서 음주를 금함으로써 취약계층의 음주문제를 해결하고 있다.

의학 연구에서는 폭로요인의 비교위험, 처치 효과와 같은 상대적 척도가 중요하지만 건강 정책에서는 흔한 정도 즉, 절대적 척도가 중요하다. 다수에게 만연한 위험(교통사고)에 대해서는 고위험 집단(음주운전)에 노력을 집중하는 것이 효과적이지만, 실제로는 작은 위험에 폭로된 많은 평균적인 정상인들이 고위험에 폭로된 소수의 사람들에 비해 훨씬 많은 사례를 만들어 낸다. 대부분 질병에서 위험요인에 대한 폭로가 집단적이기 때문에 국민 건강수준을 올리는 데 있어 개별 환자의 치료보다 전체적인 예방과 홍보가 중요하다.

건강검진 같은 고위험 예방 전략은 위험성이 높은 사람들에게 맞춤형 상담을 하므로 개인 필요에 부합한다. 상담과 장기적 돌봄, 사후 조치에 필요한 자원이 구비된 상태에서 시행하며 장기적 예방 효과를 위해서는 추가 투자가 필요하다. 콜레스테롤, 자궁경부암 등 선별검사는 편익이 큰 집단에 집중하므로 비용효과적이다.

건강을 찾아서 = 식습관, 음주, 흡연, 운동, 위생, 환경 등 인구집단 전체의 위험요인 분포를 건강한 방향으로 이동하기 위해서는 정상을 재정의하여 다수를 변화시켜야 한다. 사회적 태도는 개인의 건강에 큰 영향을 미치기 때문에 공중보건에서 중요하다. 요즘 의료공급과 수요 모두 개인들에 대한 관심에 사로잡혀 있기에, 인구집단의 건강 문제는 공공의료가 담당해야 할 숙제이다.

사회는 일탈 및 소외 계층을 격리하거나 호칭을 붙여 구분함으로써 그들의 문제에 대한 책임에 거리를 두지만 모두 인구집단 분포의 한 부분으로 서로 연결되어 있다.

의료인들은 언제나 아픈 환자들에 대한 따뜻한 관심과 책임감을 갖고 있다. 하지만, 어떠한 첨단의학보다 위생이나 수질관리가 인류 건강과 수명에 기여한 바가 크다. 큰 의료는 인구집단 건강 지표의 작은 변화까지 감지하여 사회를 건강하게 만드는 것이다. 질환의 역학과 예방 활동 연구는 결국 사회 정책으로 이어진다.

따라서, 공공의료는 지역 사회의 취약한 환자들을 구제할 뿐만 아니라 보건의료정책을 통해 우리 사회의 건강 불평등을 해소하고, 감염, 외상, 우울증 등 사회적 질환을 관리하여 국민 건강수준을 끌어 올려야 한다. 또한, 끊임없이 변화하는 환경에서 상업적 이해에 따른 막대한 재정이 투입되는 먹거리, 삶의 질 관련 판촉 활동에 대해 적은 자원으로 소비자에게 정직하고 균형 잡힌 정보를 제공하는 보건교육과 홍보도 중요하다.

자유시장체제에서 상대적인 빈곤과 빈약한 교육은 자유의 상실에 이은 건강의 악화를 의미한다. 공공보건정책은 건강선택권과 자유의 손실을 가능한 최소화하는 것을 목표로 해야 하며, 이의 실천을 위해서는 정부에서 재정을 지원하고 정보와 시설을 제공해야 한다.

현대 건강 수준 향상에 생활 습관, 환경, 예방이 기여한 바가 크듯이 의학이 아무리 발전해도 직업, 소득, 지역, 교육 등에 따른 건강 격차는 오히려 커지고 있다. 경제적 불평등이 남아 있더라도 정치적 노력에 의해 수용 가능한 비용으로 개선할 수 있는 사회적 박탈의 건강요소로는 교육, 주거, 실업 문제가 있다.

저자는 이렇듯 질병의 일차적 결정 요인과 대책이 경제적이고 사회적이므로 醫政(의학과 정치)은 분리될 수 없다고 결론짓고 있다. 보건의료에 있어 가장 중요한 목표는 바로 국민 건강일 것이다. 집단의 건강수준을 연구하는 예방의학은 제한된 자원과 선택의 문제에 있어 합리적이고 비용효율적인 방안을 제시한다.

공공의료기관의 의료진들은 국민 모두의 건강을 증진하고 대한민국 내에 건강 불평등을 줄이기 위해 의료 전문가로서 모든 노력을 아끼지 않을 것이다. ◈