의학신문 창간 40주년 특별 좌담회 <2>
한국의료, 새로운 발전 동력을 찾자!
-변혁의 40년 회고 & 미래를 위한 준비-
<참 석 자>
△좌장 : 김건상 한국보건의료인 국가시험원장
△이규식 연세대 보건행정학과 교수
△김원식 건국대 경제학과 교수
△박윤형 순천향의대 학장
△임정기 전국의대·의전원장협회이사장
△왕규창 대한의학회 수련교육이사
△김형규 고려의대 내과 교수
△장성구 경희의대 비뇨기과 교수
△이동욱 보건복지부 보건정책관
△김철중 조선일보 의학전문기자
△이웅 일간보사·의학신문 사장
의약분업, 의사와 약사 역할 분담 강화가 목적
‘시스템 강제화·유지’ 많은 비용 지불
의료체계 왜곡시켜 의료발전 저해
비효율화가 재정악화·1차의료 위기조장
藥 오남용 억제는 본질적 문제로 접근해야
김건상(좌장): 앞서 건강보험의 지속가능성과 보장성 확대방안에 대해 좋은 발표와 토론이 있었습니다. 그럼 다음주제로 넘어가 의약분업에 대한 발표를 듣고 토론을 갖도록 하겠습니다. 김원식 교수님 발표해주시지요.
김원식: 오늘의 좌담회는 취지가 앞으로 우리나라 의료가 어떻게 발전해야 하는가에 대해 고민하는 자리라면 결국 그에 대한 방향은 글로벌 스탠더드를 어떻게 달성해 갈 것인가에 초점이 맞춰져야 한다고 봅니다. 그런 관점에서 문제를 접근해 보도록 하겠습니다.
의약분업의 경우, 과연 이 제도를 통해 국내 의료제도가 발전했는가를 살펴보는 게 좋겠습니다.
저는 후퇴보다는 왜곡돼있다고 규정하고 싶습니다. 건강보험 특성은 기본적으로 건전한 의료시장을 전제로 발전하는 것입니다. 그렇다면 의료시스템이 왜곡된 상태에서는 어떤 건강보험체계도 소용이 없을 것입니다.
아시다시피 건강보험은 소비자 입장에서 보는 것입니다. 그러나 의료시스템은 공급자의 입장에서 봐야 하는 것입니다.
문제는 복지부가 이 모든 것을 컨트롤하고 있습니다. 그러다 보니 소비자와 공급자, 어느 누구도 만족시킬 수 없는 상황이 되어 건보도 불만이고 의료시스템도 불만이어서 두 가지 다 왜곡된 상태라고 말할 수 있습니다. 의료정책 관련 문제는 복지부의 문제에서 떠나, 건강보험은 사회 정책적 관점으로 봐야합니다.
독립된 소비자 집단과 의료공급자 집단이 일대일의 상황에서 문제를 봐야한다는 것이지요. 반반의 관점에서 보면 문제가 더 심각해질 수 있습니다.
이 문제 때문에 의료분야가 우수한 인력에도 불구하고 우리의료가 더 성장할 수 있는 기회를 상실하고 있다고 봅니다. 이것은 국가적으로도 큰 문제라고 생각합니다.
또 하나의 문제는 국제적 스탠더드 문제입니다. 실제로 의료시장은 어느 누구나 똑같은 기준 하에 적용될 수밖에 없습니다. 장기적으로 보면 북한의 2300만 인구도 우리 시장인 것입니다. 모두 의료시장의 대상이라고 볼 수 있습니다.
그러나 실질적으로 한 시장을 커버할 준비가 돼 있느냐? 국가의 장기발전에서 봤을 때 최상의 인력이 운영하는 의료산업에서 우리가 발전해나가야 하는 방향이 무엇인가에 대한 고민이 필요하다고 봅니다.
더 나아가서는 제약회사는 다국적으로 성장하고 있습니다. 의료인들도 해외연수 한 번씩 다 다녀옵니다. 의료기관의 해외진출도 꿈꾸고 있습니다. 유독 우리가 국내 의료제도의 틀에 갇혀서 상호 이기주의적인 행태를 보이는 것이 어떠한 결과로 나타날 것인지 걱정됩니다.
지금까지 드린 말씀은 제 나름대로의 의료계 전반에 대한 생각이었으며, 본론으로 들어가면 의약분업은 의사와 약사간의 역할분담을 더 강화시키는 것으로 지금껏 봐왔습니다.
문제는 그 과정에서 강제화하고 시스템을 유지하기 위해 너무 많은 비용을 치렀다는 것입니다.
예를 들면, 엄격하게 해서 의약분업이다 하면은 약국 의료보험을 폐지하는 수준, 약사는 약사, 의사는 의사가 서로의 직능에 충실하도록 요구하는 것이 의약분업의 본래 목적입니다.
그런데 그 본질을 유지하고 강제하는 과정에서 의료수가 차별 등으로 우리나라 의료시스템을 왜곡시켜 온 문제가 있습니다. 의료보험수가 차등제는 실제로 이를 통해서 진료체계를 확립해보자 하는 것이 목적이었습니다. 그럼에도 불구하고 진료체계는 와해된 상태입니다.
정작 진료체계를 개선하고자 하는 정책을 시도해야 하는데, 지금껏 이런 환경에서 진료체계가 확립되지 못했는데 어떤 정책을 도입하는 것이 가능하겠습니까? 이미 의료시스템 자체에서 진료체계개편이라는 문제가 나오면 면역이 돼서 아무도 움직이지 않을 것이라는 생각이 듭니다.
또, 실거래가 상환제도에 있어서도 실제로는 의약품거래에 마진을 없애서 그것을 보험재정에 충당하겠다는 것이었는데 마진을 없애려고 한다면 판매 경쟁을 통해 가격을 인하시켰어야 하는데 실거래가제도 자체가 제약사의 수익을 보장하는 꼴이 됐습니다.
건강보험에서는 실거래가를 낮게 책정했을 때 제약사는 망할 수밖에 없습니다. 그것이 전체 의료시장에 적용이 될 것이기 때문에 당연히 실거래가 제도를 통해 제약사들은 최대 마진을 챙겼다고 봅니다.
결과적으로 의약분업을 통해 약가마진을 줄여 그 돈을 어디에 쓸 것인가? 보장성확대에 쓰려고 했던 건데 사실은 보장성확대에도 일관성이 없었습니다. 식대에도 보장성확대를 적용하는 가하면 고액 진료문제도 전혀 해결하지 못하는 상황이 됐습니다. 문제는 의약분업으로 인해 발생되는 문제에 대해 아무도 개선노력이 전혀 없었고 현재까지 이런 부작용들이 의료시스템의 문제로서 발생하고 있는 것입니다.
의약분업을 옹호하는 인사들은 항생제 남용 방지, 처방전 공개로 인한 투명화 등을 얘기하지만 이것들은 의약분업을 통해 개선될 필요가 없는 부분입니다. 본질적인 것에 접근했을 때 충분히 해결될 수 있는 문제인데 해결하지 못했던 것입니다. 의약분업은 복지부가 처음 시행했을 때 국민에게 공개적 선언이 있었습니다.
첫째 의약품 오남용 방지를 꼽았지만 과연 그런가, 그 결과에 대해 아무도 책임 안지고 있습니다. 둘째, 불법적 인위 조제 근절인데 이 문제 역시 상존하고 있습니다. 세 번째는 재정절감효과를 꼽았는데 지금 오히려 더 불안해 졌습니다. 네 번째 불필요한 의료비 지출을 억제하여 국민 부담을 절감하겠다고 했는데 현실은 고가약품 사용이 증가하여 의료비는 더 증가된 양상입니다. 다섯 번째, 의사와 약사의 전문성을 살려 국민에게 양질의 의료 서비스를 제공하겠다고 했는데 이것도 의료 환경은 더 악화됐고 국민의 의료서비스에 대한 만족성은 더 낮아졌다고 보아집니다.
더욱 심각한 것은 시장이 어떻게 바뀌었는가에 대한 문제입니다.
의료재정이 악화된 것은 말할 나위도 없고, 무엇보다 1차의료기관이 가장 큰 피해자가 되었습니다. 그 다음으로는 처방전문 약국수가 대폭증가해서 약국 수입이 보장됐습니다. 또, 약국 도매상이 대폭 늘어나 그들에게 상당한 이익이 존재하게 되었습니다.
결국 시장이 비효율적으로 운영되고, 이에 리베이트가 증가할 수밖에 없는 구조가 된 것입니다.
이미 의료보험을 통해 제약사들은 충분히 이익을 얻었습니다. 반면 의원은 수익이 삭감됐습니다.
결과적으로 이익을 배분해야 제약사들이 살 수 밖에 없었고, 그 과정이 의사, 약국, 병원에도 리베이트가 가야하는 형태가 된 것이지요. 문제는 이것을 억제하겠다고 정부는 이야기 하고 있는데 과연 가능하겠는가에 대해 회의를 가질 수밖에 없습니다.
제약사는 다양한 가격전략을 갖고 있습니다. 다국적 제약사들이 망하는 것 보았습니까. 절대 망할 수 없습니다.
이런 사정들을 놓고 볼 때 의약분업은 그 취지에도 불구하고 맹점이 많습니다. 그렇다면 대안이 무엇이냐가 중요합니다.
결과적으로는 의약분업과 관련되어서는 의약분업의 정신에만 충실하면 되는 것 아닌가 생각합니다. 의사나 약사, 의료기관이나 약국들이 각 직군에 충실하도록 정부가 강요하는 것이 바람직하다고 봅니다. 그런 점에서 분업을 허용해야한다고 봅니다. 사실은 의사, 약사에게 자격을 부여하는 것은 직능 분업을 한 것입니다. 그래서 제도의 존치는 ‘직능분업에 대한 강화’ 이렇게 얘기할 수 밖에 없습니다. 대신 선택분업을 허용하는 것이라고 보고 병원시설에 대한 일정부분의 조제시설이나 약사 고용을 허가해서 의약품에 대한 경쟁이 가능하도록 해야 한다고 봅니다. 이를 통해 처방과 조제의 연계가 가능해지지 않겠는가 기대되고, 그럼으로 인해 보다 나은 서비스가 제공될 것이라고 생각합니다.
또한 실거래가 상환제도는 의약분업을 통해 이뤄졌지만 고시가 상환제도가 아니라 참조가격제(고시가보다 낮은 가격을 부여하는 것)를 통해서 약가의 경쟁이 실질적으로 이뤄질 수 있도록 해야 한다고 생각합니다.
최근 문제가 되는 슈퍼판매도 그렇습니다. 모든 슈퍼에 약을 갖다 놓게 하는 것보다 약을 갖다 놓을 수 있는 슈퍼에 대한 자격을 설정해야 되고, 약사를 고용한 슈퍼에 대해서만 가정상비약을 판매할 수 있도록 한다면 충분히 목적을 달성할 수 있을 것이라고 봅니다.
또 하나는 직능분업을 강화하는 차원에서 의약분업 예외지역을 과감하게 없애서 이런 지역은 병의원과 약국이 약의 판매를 경쟁할 수 있는 환경이 만들어져야 한다고 생각합니다.
결론적으로 저는 국내 의료계 발전을 위해 글로벌 스탠다드를 따르는 의료와 보험환경이 구축돼야 한다고 말씀드릴 수 있겠습니다. 결국 글로벌 스탠다드라는 것은 합리적 의료시스템으로 가야한다는 것 아니겠습니까.
그 전제로서 의약분업을 포함하여 의료발전에 필요한 제안을 드린다면 첫 번째는 건강보험의 재정안정화를 저해해서는 안되며, 두 번째는 안정된 의료공급시스템을 이룰 수 있는 정책을 지향해야 되며, 세 번째는 의료서비스의 환자만족도를 극대화시켜 나가는 일이라고 생각합니다. 이를 위해 의료계 내부에서도 영역 간, 이해집단 간의 갈등을 보이는 시스템을 가져서는 안 된다고 생각합니다.
의약분업의 가장 큰 목적은 전략적 위치에서 실시했다고 보는데 의료계 내부의 전문의, 일반의 등등의 이해관계를 달리하지 말고, 자기의 이해를 내부화하는 의료정책이 이뤄져야 우리 의료가 세계화하는 계기를 마련할 수 있다고 봅니다.
‘직능분업 강화-선택분업’으로 제도 존치 바람직
의료 버블현상 터지기 직전…지속에 한계
시스템 합리화로 ‘국제표준화’ 이뤄나가야
김건상(좌장): 의약분업을 중심으로 포괄적인 말씀을 해주셔서 감사합니다. 의사들이 처음으로 대규모 집단 저항을 했던 이슈여서 하실 말씀이 많았던 것 같습니다. 의약분업 그 때부터 김형규 선생님께서 칼럼을 많이 썼던 것 같은데 한 말씀 부탁드립니다.
김형규: 의약분업이 누구의 손에 의해 기안되고 집행됐는지 명확하게 아는 사람이 없습니다. 그동안 토론회도 나가보고 물어도 보곤 했는데 “다들 남이 했다”고 이야기하면서 “내가 했다”고 이야기하는 사람이 없었습니다. 지금은 국내 의료가 버블의 꼭지점에 와있는 양상입니다. 우선 건강보험을 이야기하자면 시스템을 움직이는 가장 중요한 것 두 개가 빠졌다고 말씀드릴 수 있습니다. 다들 국민·정부·의료계가 의료보험시스템을 움직이는 중요한 축이라고 보나본데 제 생각은 국회와 노동계가 그에 못지않은 중요한 축이라는 생각입니다. 실질적으로 그분들이 의료보험정책 결정에 중요한 역할을 해왔습니다.
그럼에도 불구하고 국내 의료보험을 여기까지 끌고 올 수 있었던 것은 다섯 개 축의 이해가 어느 정도 맞아떨어졌기 때문이라고 봅니다. 이를테면 정부로서는 보장성확대를 하고 접근성이 좋으니까 생색나는 정책이고, 국회도 국민에게 생색내기 위한 중요한 정책으로 옹호했으며, 노동계는 투쟁의 결과물로 받아들인 것이지요. 의료계도 손해 본 것 없었다고 봅니다. 의료보험 시작하면서 성장률이 15~17%정도 됐기 때문입니다. 국민들도 싼값에 병원에 갈 수 있었으니 아무도 손해 본 것이 없는 제도라고 말할 수 있습니다.
그런데 이제 터지기 직전에 오니까 남의 탓을 하는 것 같습니다. 이해당사자 모두 책임을 돌리며 이전 투구하는 양상인데 쉽게 해결하기 힘든 문제라고 생각합니다.
국가의 정체성을 보는 시각 중 중요한 것이 그 나라의 의료정책과 교육정책이라고 합니다. 우리나라의 의료정책은 누가 봐도 사회주의, 평준화, 획일화 정책입니다. 그렇다면 국가정체성과 사회정체성이 맞지 않는다는 것입니다. 그 간극을 지금은 교묘하게 서로 잘 이용해왔는데 꼭지점에 도달해 이제 터질 일만 남았는데 해결책이 난망하다고 봅니다. 결국 현재와 같은 이 시스템은 지속되기 어려운데 이런 상황에서 고령화, 저출산은 또 어찌 해야될지 걱정입니다. 의료이용률 증가는 어떤 제도를 도입해도 줄이기 어려운 문제입니다. 언젠가는 터지고 나서야 좀 더 냉철하게 생각하고 각자 자기의 문제점이 무엇인지 얘기할 수 있을 것이라고 봅니다.
김건상(좌장): 근본적 입장에서 접근을 하셔서 좋은 말씀 주셨습니다. 김원식 교수님께서 의약분업에 대해 자세히 잘 설명하셨고, 이것이 가져다 준 모순이나 대안을 말씀해주셨는데 그것에 대한 코멘트를 한 분이 해주시길 부탁드립니다.
김철중: 선택분업 얘기를 하셨는데, 구조적 갈등, 여러 가지 현실적 여건 때문에 직능분업이 안 된 것은 안타깝게 생각합니다. 병원에 약사가 있고, 원내 약국을 뻔히 두고 나가서 약을 사게 하는 것은 환자를 일부러 고생 시키는 제도가 아닐 수 없습니다.
이 코미디 같은 현실이 고착화되기 전에 제도개선이 필요하다고 봅니다. 고혈압약 통째로 주면서 사무실에서 조제료 받는 것도 코미디 같은 얘기입니다. 몇 년째 얘기해도 해결이 안되고 있습니다. 의약품입찰도 1원짜리 저가 입찰이 횡행하고 있는데 의도야 어찌 됐건 1원짜리 약가의 입찰이 이뤄지는 것은 사실이니까 그것에 대한 개선이 있어야 할 것입니다. 아무런 기술개발 연구개발 투자는 안 해도 카피약의 가격이 오리니널의 80%인 것도 바뀌어야 한다고 생각합니다. 몇 가지 계속 논의되는 문제점에 대해 왜 개선이 안 되는지 답답하게 생각합니다.
이동욱: 논의하신 바와 같이 의약분업 제도개선의 기본적인 방향에 대해서는 원칙적으로 동의합니다. 의약분업 재평가에 대해 말씀들하고 계신데 이는 본질적으로 제도시행 과정에서 불거진 문제점을 부각하자는 것입니다. 직능분업이나 선택 분업 등 논란이 있었지만 의약분업이 시작되고 10년이 경과되면서 여러 가지 의약분업의 왜곡된 사항 등의 문제가 왜 생겼는가에 대해 한 번 더 들여다봐야 한다는 취지인 것입니다.
최근 의약분업의 문제점만 집중 부각되고 있는데 정부로서는 그렇다면 제도에 참여하고 있는 의사와 약사 등이 의약분업의 순기능 효과가 나타나도록 하기 위해 했던 행위가 있는가를 물어보고 싶습니다. 의약분업으로 인해 부작용, 손해, 피해 등에 대해 모든 분야가 피해를 보전하려고 하니까 왜곡된 형태가 나타난 것입니다. 그로 인해 의약분업이 취하고자 했던 효과는 사실 거의 보이지 않고 오히려 역기능만 계속 문제가 되고 있는 상황입니다. 정부가 생각하는 의약분업 재평가 목적에는 각 분야들이 의약분업의 순기능을 위해 얼마나 노력했는지에 대해서도 같이 평가가 돼야 한다는 입장임을 말씀드립니다.
김원식: 의약분업의 본질, 즉 목적이나 이념에 대해서는 부정하지 않습니다. 문제는 의약분업을 통해 세 가지 원리가 모두 깨지는 것이 문제입니다. 실제로 시장의 상황 변화를 봤을 때 의약분업을 통해 급격한 변화, 도매상 증가, 약국 수 증가 등을 어떻게 설명할 것인가가 문제입니다.
당사자의 이익을 너무 추가한다고 말씀하셨는데, 의료문제를 과거 국민들이 건강문제가 심각하고 병원에 대한 접근도가 낮을 때는 의료는 공공성을 살려서 추구해야 했습니다. 하지만 현재는 의료의 성격을 아직도 공공성의 문제로 볼 수 있느냐 하는 것입니다. 공공성은 모든 국민이 문턱 없이 병원에 들어가야 하는 것을 의미합니다. 과연 현재 의료시장 자체가 그러한 성격을 띠고 있느냐? 절대적으로 의료는 훌륭한 선생님의 진료를 받기 위해서는 더 많은 기다림, 더 많은 비용을 치러야 하는 것이 현실인 것입니다.
똑같은 의료시스템이지만 지역에 있는 환자들은 혜택을 못 받는 것이 의료의 본질적인 특성이기도 합니다. 이런 문제를 정확히 짚으면서 의약분업의 문제를 해결하도록 해야 할 것입니다. 정책은 이해당사자들이 이익을 추구하지만 스스로 적응할 수 있는 환경을 만들어줘야 한다고 봅니다. 어떤 형태로든 jump up/jump down 형태는 바람직하지 않다고 생각합니다.
박윤형: 리베이트 쌍벌제의 목표가 무엇인지 궁금합니다. 약가에 이익이 남는 것은 다 아는데, 그것을 제약회사에 그대로 다 주자는 것이 목표인지 정책 목표가 분명치 않아 보입니다.
이동욱: 그동안 정부에서 정책목표를 계속 이야기하고 있는데 의료계가 잘 안 받아들이고 계시는 것 같습니다. 정부의 정책목표는 의약품 거래와 관련하여 기본적으로 불법, 부당한 행위가 없어져야 한다는 것입니다. 왜냐하면 의약품은 일반상품의 리베이트와 개념이 다른 것입니다. 왜 다르냐 하면 비용부담 주체가 다르기 때문입니다. 비용부담 주체가 다른 상황에서 제3자가 결정하는 가격구조시스템에서는 정당하지 않은 행위로 인정되기 때문에 그것을 없애고자 하는 것이 첫 번째 목표인 것입니다. 약제비 절감 등은 부수적인 효과를 기대하는 부분이라고 말씀드릴 수 있습니다.
의약품 리베이트 근절시책은 부당행위를 없애기 위한 제도임에도 불구하고 약값을 떨어뜨리기 위한 것이라고 받아드리는 것은 이해가 잘못되었다는 점을 다시 한 번 말씀드립니다.
/ 정리: 박현준 기자