신체리듬 파괴하는 불청객 '수면장애'
1,2차성 불면증 구분 수면부족시 발육부전, 학습장애 등 유발
원인질환 파악, 수면제 복용 최소화 인지행동치료 효과 탁월
수면(sleep)은 사람이 살기 위하여 꼭 필요한 과정으로 신체의 건강(physical health)과 정신 건강(mental health)을 유지하고, 신체 및 정신 활동(physical and cognitive performance), 학습과 기억(learning and memory)에 중요한 역할을 한다.
성인은 하루에 평균 7시간 30분의 잠이 필요하고, 청소년은 8시간 이상, 어린이는 9시간 정도의 수면이 필요하다. 하지만 하루에 필요한 수면시간은 사람에 따라서 다르다. 자신에게 가장 적절한 수면의 양은 다음 날 낮에 일을 하지 않고 가만히 앉아 있을 때 졸리지 않을 정도의 수면이다. 수면은 절대시간도 중요하지만 질도 중요하다. 많은 시간 동안 잠을 자도 수면의 질이 나쁘면 낮에 졸리고 피곤하다.
수면이 부족하거나 수면의 질이 나쁘면 발육부전, 학습장애 등을 유발하고, 신체 및 정신활동을 저하시키고, 각종 신체 및 정신 질환을 유발할 수 있다.
밤잠에 문제가 있어나 낮에 심하게 졸린 경우를 모두 ‘수면장애’라고 부른다. 수면장애의 종류는 매우 다양하지만 크게 불면증, 수면무호흡증, 기면병(narcolepsy), 하지불안증후군, 수면 중 이상행동(사건수면, parasomnia), 일주기리듬장애 등을 대표적으로 들 수 있다. 약 인구의 20-30%가 수면장애를 겪는 것으로 알려져 있다.
그러나 실제로 수면전문의사를 찾아 치료를 받는 환자는 극소수이며, 수면장애에 대한 인식도 부족한 것이 현실이다. 의사가 수면 장애를 가진 환자를 만났을 때, 환자의 수면 문제에 대한 보다 정확한 이해와 진단을 돕기 위하여 임상적으로 중요하고 흔히 보는 수면 장애에 대하여 간략히 기술한다.
1.불면증 (insomnia)
불면증(insomnia)의 정의는 밤에 잠들기 힘듦(difficulty initiating sleep), 수면의 유지가 어려움(difficulty maintaining sleep), 아침에 너무 일찍 깸(waking up too early) 또는 잠을 자도 피로가 회복되지 않는 비회복성 수면(non-restorative sleep)을 모두 포함된다. 전 인구의 약 30%가 위와 같은 불면증 증상(insomnia symptom)을 호소한다. 우리나라의 20세 이상 성인 5,000명의 조사에서 27.6%가 불면증을 호소하였다 (대한수면연구학회 2006).
불면증 질환(insomnia disorder)으로 진단되기 위하여는 적절한 수면시간과 수면환경에도 불구하고 불면증이 나타나야하며, 하나 이상의 주간 증상(daytime impairment)이 동반되어야 한다. 주간 증상으로는 피로감 또는 무력감/ 주의력, 집중력 또는 기억력 감퇴 / 기능감퇴, 학습장애/ 정서장애, 짜증/ 낮 졸림/ 동기 및 에너지 저하/ 실수, 사고 증가/ 긴장, 두통, 소화기 증상/ 수면에 대한 걱정 등이다. 이러한 불면증 질환의 유병율은 전 세계적으로 약 10% 정도이다.
불면증과 주간 증상이 한달 이상 지속되는 경우를 만성 불면증(chronic insomnia)라고 하는데 만성 불면증은 나이가 들어감에 따라서 증가하여 35-49세는 15%, 50-64세는 20%, 65세 이상에서는 25%에 이른다. 우리나라도 고령인구가 급격하게 증가함에 따라서 불면증 환자 수도 빠른 속도로 증가하고 있다.
불면증은 몇 일 동안만 지속되는 일시적 불면증(transient insomnia), 1~3주 지속되는 단기 불면증(short-term insomnia), 3주 이상 지속되는 경우를 장기 불면증(long-term insomnia)이라고 부른다.
불면증의 원인은 매우 다양해서 감별진단을 통한 원인적 치료가 중요하다. 따라서, 불면증이 있다고 하여 섣불리 수면제를 사용하지 말고 원인을 정확하게 진단한 후 치료를 시작해야 한다.
불면증은 크게 다른 원인이 없는 1차성 불면증과 다른 원인에 의한 2차성 불면증으로 나뉜다.
1차성 불면증 중에 가장 흔한 것이 정신생리적 불면증(psychophysiological insomnia)으로 한달 이상 지속되고, 증가된 각성상태(heightened level of arousal)를 보이며, 불면증에 대하여 너무 많은 걱정을 한다. TV를 보거나 책을 읽을 때에는 잠에 쉽게 드는 반면 잠을 자려고 침대에 들어가면 잠들기 어려워진다. 침대에만 들어가면 긴장도와 각성도가 높아지고 긴장을 풀 수 없어 잠들기 어렵다. 수면과 불면증에 대한 잘못된 생각이 증상을 더 악화시킨다. 정신생리적 불면증의 치료는 약물 투여가 아니라 불면증을 스스로 극복할 수 있도록 해주는 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT)가 가장 좋다.
2차성 불면증이 더 흔한데 원인으로는 수면무호흡증, 하지불안증후군, 주기적 사지 운동증, 우울증, 위-식도 역류, 심부전, 폐질환, 천식, 여러 가지 원인의 통증 등 다양한 질병에 의하여 불면증이 유발된다. 이 때에는 원인 질환을 치료해야지 섣불리 수면제를 처방하면 안 된다. 특히 수면무호흡증에 수면제의 사용은 금지되어 있다. 수면무호흡증 중에 매우 가벼운 형태를 상기도 저항증후군(upper airway resistance syndrome, UARS)이라고 부르는데 이 환자들은 뚱뚱하지 않고 주 증상이 불면증과 주간 피로감이며, 코골이나 뚜렷한 무호흡증이 배우자에 의하여 잘 관찰되지 않아서 진단이 어렵다. 또한 다른 질환에 사용되는 약들로 불면증을 유발할 수 있다.
2차성 불면증은 1차적인 원인을 치료하는 것이 원칙이고 1차성 불면증의 치료는 불면증에 대한 잘못된 생각과 행동을 고쳐주는 인지행동치료가 추천되고 있다.
인지행동치료(Cognitive-Behavioral Therapy, CBT)는 크게 수면제한요법(침대에 누워있는 시간을 줄여서 불면증을 개선함), 자극조절요법(졸릴 때에만 침대에 가고 잠이 오지 않으면 침실에서 나온다), 인지치료(오늘 못 자면 내일 일을 못할 텐데, 이러다 죽을 것 같다 등의 잘못된 생각을 고쳐주는 것)으로 이루어지는데 대개 1주일에 한번 1시간씩 4-8회 하면 불면증이 크게 좋아지고 재발율도 낮다. 수면제는 가급적 복용하지 않는 것이 좋고, 불면증이 심할 때 가끔 사용할 수는 있다. 장기간 매일 수면제를 투여하는 것은 금지해야 한다. 불면증이 잘 치료되지 않을 때에는 수면클리닉의 방문과 수면다원검사를 통하여 정확한 진단이 필요하다.
2. 폐쇄성 수면무호흡증 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)
폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSAS)은 상기도가 좁아져서 수면 중에 숨이 멈추거나 호흡이 힘들어지는 대표적인 수면장애이다. 수면 중에 상기도가 완전히 막혀서 10초 이상 숨이 멈추는 현상을 수면무호흡(sleep apnea), 호흡이 50-90% 감소하는 현상을 저호흡(hypopnea)라고 부른다. 이러한 수면 중 호흡장애가 한 시간 수면 중 5회 이상 발생할 때 폐쇄성 수면무호흡(OSA)으로 진단한다. OSA는 우리나라 40세 이상의 남자 26%, 여자 16%에서 발견되는 매우 흔한 질환이다.
OSA의 증상은 수면의 질이 나빠져서 낮에 졸리고 피곤하며, 집중력, 기억력 등 인지기능이 저하하고 수면 중 호흡곤란, 야뇨증, 아침 두통 등이 나타난다. 또한 OSA는 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 심근경색증, 심장부전, 부정맥 등 심각한 성인병을 유발할 수 있는 무서운 병이므로 그대로 방치하여서는 안 된다. 대개 코를 심하게 고는 사람들의 50%이상이 OSA로 진단된다.
OSA의 진단은 야간수면다원검사(overnight polysomnography)에 의하여 이루어진다. 수면다원검사는 밤 수면 중에 뇌파, 근전도, 심전도, 호흡량, 혈액 산소포화도, 코골이 등을 측정하여 수면의 문제를 정확하게 진단하는 검사이다. 이 검사를 시행하고 판독하기 위하여는 적절한 임상수련을 받아야 한다.
OSA의 치료는 기본적으로 체중을 줄이고 규칙적인 운동이 필수적이다. 또한 술, 담배는 OSA를 악화시키므로 중단해야 한다.
구체적인 치료법으로 가장 효과적인 것이 지속적기도양압술(nasal CPAP: continuous positive airway pressure)이다. 이것은 침실의 공기를 압축하여 코를 통하여 불어 넣어서 수면 중에 기도가 막히지 않고 숨을 잘 쉴 수 있도록 하는 방법으로 1981년 Dr. Sullivan에 의하여 처음 발명되었으며 전세계적으로 널리 사용되고 있다. 대부분의 OSA 환자들은 nasal CPAP으로 잘 치료된다.
소아에서 편도선-아데노이드가 너무 커서 발생하는 OSA는 수술로 치료할 수 있다. 하지만 성인의 OSA에서는 수술 성공율이 40%정도이고 후에 재발할 수도 있으므로 OSA의 수술적인 치료는 약 10% 정도에서만 선택적으로 시행된다. 그 외 구강내기구를 이용하여 OSA를 경감시킬 수 있다.
결론적으로 코를 심하게 골거나 수면무호흡이 관찰될 때에는 수면클리닉을 방문하여서 정확한 진단과 치료를 받아야 한다.
3. 기면병(narcolepsy), 수면과다증(hypersomnia)
만성적인 주간 졸음증은 개인의 일상 및 사회생활에 큰 영향을 미치는 심각한 문제로, 대표적인 주간 졸음증의 원인이 기면병(narcolepsy)이다. 기면병은 주간 졸음증이 심하여 시간, 장소에 관계 없이 심하게 졸리고 갑자기 잠에 빠져든다. 또한 감정변화(웃거나 화낼 때)시 몸의 힘이 갑자기 빠지는 탈력발작(cataplexy), 수면마비(가위눌림), 입면시 환각 등이 동반되기도 한다.
전형적인 탈력발작은 수초에서 수분간 지속되며 이후 완전하게 회복되나 일부 10분 정도 지속되는 경우도 있으며, 그 빈도는 개인에 따라 하루에 수십 회에서 일년에 수 회 정도로 차이가 크다. 이러한 기면병은 유럽 등지에서는 0.02-0.05%, 일본에서는 0.16-0.18%의 유병률을 보이며 우리나라에도 약 2만명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 기면병을 진단하기 위하여는 야간 수면다원검사로 주간 졸음증의 다른 원인(수면무호흡증 등)이 없는지 확인한 후 다음날 낮에 다중수면잠복기검사 (MSLT, Multiple Sleep Latency Test)를 시행하여야 한다.
MSLT는 2시간 간격으로 5회 낮잠을 자게 하여 주간에 얼마나 빨리 잠에 드는 지와 렘수면이 출현하는지를 알아보는 검사이다. 평균수면잠복기가 8분 이하이고, 입면시 렘수면 출현 (SOREMp: sleep-onset REM period)이 2회 이상이 관찰될 때 기면병으로 확진하게 된다. SOREMp는 수면시작 후 15분 이내에 렘수면이 관찰되는 것으로 정의된다. 만일 MSLT검사로 확진이 되지 않을 때에는 뇌척수액에서 히포크레틴-1(hypocretin-1)의 농도가 떨어져 있는 것으로 진단할 수 있다.
기면병의 치료는 매일 규칙적인 수면습관을 유지하고 충분한 수면을 취해야 한다. 낮에 2-3회 20분 정도의 낮잠을 자면 졸음을 줄일 수 있다. 가만히 앉아있는 것 보다 움직이면서 일을 하면 졸음이 덜하다.
약물 치료는 크게 두 가지로 나뉘는데, 첫번째 주간 졸음증을 없애기 위하여 각성을 촉진하는약인 modafinil, methylphenidate 등을 투여하고, 탈력발작을 예방하기 위하여 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA) 또는 선택적 세로토닌 재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor) 등을 투여하면 일반적으로 잘 조절된다.
4. 일주기리듬 수면장애 (circadian rhythm sleep disorder)
수면-각성리듬, 체온, 호르몬 분비 등의 일주기리듬은 사람 뇌의 시상하부에 있는 생체시계(biological clock)가 담당하고 있다. 사람의 하루는 24시간 보다 조금 길다. 하루 24시간 주기에 맞추기 위하여는 규칙적인 수면-각성 습관을 유지하고 아침에 햇빛을 쏘이는 것이 필요하다. 하지만 요즘과 같이 바쁘고 야근이 많은 시기에는 수면시간이 불규칙해지고 늦게 자는 경우가 많아진다. 또한 외부에서 햇빛을 쏘이는 시간이 줄어들면서 일주기리듬에 교란이 오게 되기 쉽다.
일주기리듬 수면장애는 자는 시간대가 뒤로 밀리거나 앞으로 당겨져서 보통 사람의 취침시간에 잠들지 못하는 현상이다.
수면위상(잠을 자는 시간대)이 뒤로 밀리는 수면위상지연증후군(delayed sleep phase syndrome, DSPS)은 취침시간과 기상시간이 3-6시간 지연된 것으로, 2-6 am에 잠들고 10 am - 2 pm경에 깬다. 밤에 잠들기 어려워서 불면증으로 진단받기 쉽다. 아침에는 깨기 어려워서 자주 지각하거나 학교나 회사를 그만 두는 경우도 있다. 오전에 과도하게 졸리고, 밤 늦게까지 정신이 맑고 활동적으로 정상적인 생활을 하기 어렵다. 사춘기와 젊은 성인에서 유병률이 높으며, 그 발병 기전으로는 24시간 보다 긴 일주기리듬의 생체시계 특성과 늦게 취침하는 불규칙한 수면습관 등으로 설명한다. 지연된 수면위상을 바로 잡기 위하여는 아침에 밝은 빛을 쏘이는 광치료와 저녁에 소량의 멜라토닌(1mg)을 먹으면 수면위상을 바로 잡는데 도움이 된다.
아침에 밝은 빛을 쏘이면 수면위상을 전진시킬 수 있고, 저녁에 쏘이면 지연시킬 수 있는 점을 이용하여 인간의 생체시계를 재조정하는 것이다. 그 외 2일 마다 약 3시간씩 수면각성 시간을 지연시켜서 생체시계에 맞게 재조종하는 시간조절요법(chronotherapy)도 있으나 실행하기 어렵다.
교대근무에 의한 일주기리듬 수면장애도 흔한데, 근무 시간대와 생체시계가 어긋나 근무 시 집중도가 저하되며 불면증, 수면부족, 심혈관계 질환 등이 유발될 수 있다. 교대근무자의 경우 생체시계의 재조정이 필요한데, 밤근무를 하고 아침에 귀가하는 경우 자는 동안 커튼을 쳐서 자는 동안 빛이 새어 들어오지 않도록 하며, 적절한 시간에 광치료와 멜라토닌 복용으로 적응에 도움이 될 수 있다.
5. 렘수면 행동장애 (REM sleep behavior disorder, RBD)
사건수면(parasomnia) 중 가장 대표적인 질환은 렘수면행동장애 (REM sleep behavior disorder, RBD)이다. 렘수면행동장애는 렘수면 동안 정상적으로 발생하는 골격근의 무긴장증(atonia)이 소실되어, 꿈에서 행동을 실제로 나타내는 것이다. 꿈에서 싸움을 하다가 벽이나 옆에 있는 사람을 때린다. 또는 꿈에서 다이빙을 하다가 침대에서 방바닥으로 곤두박질 친다. 대개 꿈의 내용은 불쾌하고 행동이 과격하고 폭력적이며, 이러한 꿈의 내용이 현실에 반영되어 실제 꿈 중에 공격적인 행동을 하여 같이 자는 배우자를 다치게 하거나 본인이 신체적 손상을 입을 수 있다. 대개 50대 이후 남성들에서 잘 발생하며, 주로 꿈이 많은 새벽에 발생하고, 잠에서 깨어나면 꿈의 내용을 잘 기억하는 것으로 알려져 있다. 특별한 원인을 찾을 수 없는 특발성이거나 약물의 금단, 약물 남용 시에도 발생할 수 있으며, 그 외 파킨슨병, 루이소체치매(dementia with Lewy bodies), 다기관위축증(multiple system atrophy) 등 α-synucleinopathy와 연관성이 있는 것으로 알려져 있다.
렘수면행동장애는 꿈을 꾸다가 과격한 행동을 하고 꿈의 내용을 대개 기억하는 병력으로 진단할 수 있으며, 수면다원검사의 근전도에서 렘수면 중 근긴장도의 비정상적인 증가(REM sleep without atonia)가 있거나 실제로 렘수면 중에 과격한 행동이 발생하면 진단할 수 있다. 수면 중에 행동을 하는 몽유병(sleepwalking), 야경증(night terror), 야간 간질발작 등과 감별이 필요하다.
렘수면행동장애의 치료로 가장 효과적인 것이 clonazepam으로 비교적 낮은 용량인 0.5~2.0 mg으로 잘 조절된다. clonazepam에 효과가 없거나 부작용으로 사용이 어려운 환자에 대해서는 melatonin 등을 시도해 볼 수 있다.
6. 하지불안증후군 (Restless Legs Syndrome, RLS)과 주기적 사지운동증 (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD)
하지불안증후군이란 가만히 쉬고 있거나 밤에 자려고 누워있을 때 하지에 불쾌한 느낌이 들면서 자꾸 움직이고 싶은 충동으로 다리를 계속 뒤척이거나 움직여야 하는 증상을 뜻한다. 잠에 잘 들지 못하고 자다가 깨기도 한다. 성인에서 하지불안증후군은 불면증의 중요한 원인이며, 증상은 특징적으로 쉬거나 가만히 있으면 발생하거나 악화되고, 다리를 움직이면 호전되며, 저녁이나 밤에 더 심하다. 하지불안증후군 환자에서 가족력이 많다고 알려져 있으며, 발생률은 여자는 9%~14.2%, 남자는 5.4%~9.4% 정도이다.
주기적 사지운동증은 수면 중 주기적으로 일정한 양상의 사지 주로 하지를 떠는 증상으로 불면증 또는 과도한 주간졸음증과 관련이 있다. 하지불안증후군과 주기적 사지운동증의 원인은 유전적 요인, 도파민 기능장애, 그리고 철분부족 등이 관련되었을 것으로 생각되지만 아직까지 병리기전이 확실하게 밝혀져 있지 않다.
치료로는 도파민(levodopa)이나 도파민작용제(dopamine agonist)가 효과적이다. 소량을 투여하여도 하지불안증후군의 증상이 경감되고 수면의 질이 향상된다. 또한 혈중 ferritin 농도가 떨어져 있으면 경구용 iron sulfate를 복용해야 한다. 상기 치료에도 효과가 없을 때에는 benzodiazepine, opiate, 항경련제 등을 사용해 볼 수 있다.
이상에서 기술한 바와 같이 수면장애는 매우 흔한 질환이며 일상생활, 학교생활에 큰 문제를 야기하여 삶의 질을 크게 떨어뜨리고, 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌졸중, 우울증 등을 유발할 수 있다.
따라서, 모든 환자들에서 수면에 대한 문진을 해야 하며 밤잠에 문제가 있거나 낮에 심하게 졸린 경우에는 수면장애가 있을 가능성이 높으므로 더 자세한 병력 청취 및 필요시 수면다원검사를 통하여 정확하게 진단하고 조기에 치료하여야 한다.