특발성 부종-월경 전 증후군 감별 필수
신증후군-신부전증, 고용량 고리관 이뇨제 사용
정맥부전증에 의한 하지부종 ‘탄력 스타킹’ 착용
부종, 체액분포 이상 초래…환자 병력청취 중요
심근병증 신부전 환자, 말초부종·폐부종 발생
부종이란 무엇인가?
부종이란 간질 내에 2~3L 이상의 체액이 쌓여서 눈에 띄게 부어있는 상태이다. 원인 질환과 발생기전에 따라 부종은 국소적으로 발생할 수도 있고 전신적으로 발생할 수도 있다. 전신부종이 있는 경우에는 얼굴이 푸석해지고, 특히 눈 주위에 그 변화가 잘 관찰되고 피부에 압박을 가하면 피부가 들어간 상태가 지속되는 함요부종이 생긴다.
환자들이 반지가 잘 맞지 않는다거나 저녁에 신발을 신기 힘들다고 호소할 때에도 부종을 고려해야 한다. 부종은 그 자체가 하나의 질환이 아니라 체액분포의 이상을 초래하는 여러 질환의 한 현상이다.
부종의 발생기전
부종이 발생하기 위해서는 2가지 과정이 관여하는데 그 중 하나는 모세혈관의 정수압이 변화하여 체액이 혈관 내에서 간질로 이동하는 과정이고, 또 하나는 신장에 의해 염분과 수분이 저류되는 과정이다.
혈관에서 간질로 체액이 이동하면 혈장량이 줄어들고, 조직의 관류상태가 떨어지게 되는데 이러한 변화에 대응하여 신장은 염분과 수분을 보유하려 하고, 이는 결국 혈장량을 정상으로 되돌리지만 모세혈관 정수압의 변화로 수분은 다시 간질로 빠져나가 부종이 발생하게 된다.
결국 혈장량은 정상 수준을 유지하면서 전체 체액량은 증가된 상태가 이루어져서 부종이 발생한다. 모세혈관의 정수압이나 혈관 투과성이 증가하거나 간질 교질삼투압이 증가하거나 또는 혈장 교질삼투압이 감소하는 경우에 발생하고 림프계에 폐색이 있는 경우에도 부종이 발생한다.
모세혈관 정수압이 증가하는 경우는 주로 정맥압이 증가하는 경우인데 동맥쪽은 전모세혈관 조임근(precapillary sphincter)의 자가조절 기전에 의해 동맥압이 직접 모세혈관으로 전달되지 않기 때문이다. 정맥압이 증가하는 경우는 심장질환이나 신장질환으로 정맥의 혈액량이 증가하거나 간경화나 정맥 혈전증 등으로 정맥이 폐쇄된 경우이다.
신증후군으로 알부민이 체외로 빠져나가거나 또는 간의 알부민 합성저하로 인하여 저알부민혈증이 있는 경우에도 부종이 발생할 수 있다. 혈관 손상이 있어 모세혈관의 투과성이 증가한 경우에는 손상부위를 통해 직접 체액이 빠져나가거나 또는 알부민이 빠져나가서 교질삼투압이 감소하기 때문에 체액이 빠져나가서 부종이 발생하게 된다.
그리고 악성종양에 의해 림프관 폐색이 있거나 갑상선 기능 저하증으로 간질 교질삼투압이 증가하는 경우에도 부종이 발생한다. 부종이 발생하려면 신장의 역할이 매우 중요하다. 부종에서 신장에 의한 수분저류는 원인질환의 유효 혈장량 부족에 따른 신체의 정상적인 보상반응일 수도 있지만, 한편으로는 신질환 자체에 의한 부적절한 체액과다 현상일 수도 있다.
심부전이나 간경화 때 보이는 신장의 염분 및 수분저류는 체액감소에 따른 사구체여과율의 감소에 의한 결과이거나 또는 레닌-안지오텐신-알도스테론(renin-angiotensin-aldostrerone, RAS)계와 교감신경계의 활성 증가에 따른 신세관의 수분 재흡수 증가에 의한 결과이다.
부종의 원인
심부전은 여러 다양한 원인 심질환에 의해 발생하는데 원인 심질환이 관상동맥질환이나 고혈압성 심질환인 경우에는 주로 폐부종이 발생하고, 원인질환이 폐성심(cor pulmonale)인 경우는 하지부종과 복수가 나타난다. 심근병증에 의한 심부전에서는 말초부종과 폐부종이 동시에 나타난다.
심부전증으로 심박출량이 감소하면 신장에 의해 염분과 수분저류가 일어나서 전체 혈장량과 좌심실 확장기말 압력(LVEDP)이 증가하여 심박출량을 정상으로 유지하게 된다. 그러나 중증의 심부전증이 발생하면 초기에 심박출량이 정점에 도달하기 때문에 LVEDP를 아무리 증가시켜도 심박출량을 정상화시킬 수 없게 되고, 결국 신장에 의한 염분과 수분저류가 지속되기 때문에 부종이 발생하게 된다.
간경화 환자는 간 아래쪽의 정맥압이 증가하므로 복수나 하지부종이 발생하지만 경정맥압이나 우심방압은 정상이다. 간경화에서는 문맥고혈압으로 전신 혈관이 확장되고 이는 전체 혈액량에 비하여 혈관용량이 늘어나기 때문에 이는 신장에 의한 염분과 수분저류를 일으키는 자극으로 작용하여 복수가 발생하게 된다.
신증후군 환자에서는 원인 신장질환에 의해 일차적으로 염분저류가 발생하고, 또 심한 저알부민혈증으로 인한 모세혈관 교질삼투압의 감소가 일어나기 때문에 부종이 발생하게 된다. 신증후군은 심한 단백뇨와 저알부민혈증으로 쉽게 진단할 수 있다.
특발성 부종(idiopathic edema)이란 가임기의 젊은 여성에서 다른 원인질환 없이 발생하는 부종을 일컫는다. 정상적으로도 기립자세에는 하지로 체액이 이동하므로 경도의 혈장량 감소가 일어나 낮 시간에 0.5~1.5kg 정도의 체중 증가가 발생하지만 이 경우에는 아침과 저녁 사이에 체중변화가 5kg에 도달한다.
기전으로는 모세혈관의 투과성 증가가 제시되고 있다. 그리고 이 환자들은 자신들의 체중에 민감하므로 체중을 줄일 목적으로 며칠간 굶다가 견디지 못하고 다시 음식을 먹게 되는데 금식 후 음식을 섭취하면 인슐린이 분비되면서 신세관에서 염분재흡수를 자극하기 때문에 부종이 생긴다.
또 만성적으로 이뇨제를 복용한 경우에도 특발성 부종이 발생할 수 있다. 이는 이뇨제에 의한 체액부족으로 RAS계가 활성화되어 염분저류가 일어나기 때문이다. 가임여성에서 혈청 알부민농도와 경정맥압이 정상이고 심장, 간, 신장에 다른 질환이 없는 경우에 진단을 내릴 수 있다. 그러나 월경 전 증후군(premenstrual syndrome)과는 반드시 감별하여야 하는데 이 경우에는 부종의 정도가 경하고 대개 생리가 시작되면 이뇨가 일어나 저절로 부종이 감소하게 된다.
여러 가지 약제에 의해서도 부종이 발생할 수 있다. 대표적인 약제들로는 minoxidil, diazoxide, dihydropyridine 계통의 칼슘채널 길항제 등의 항고혈압제, 비스테로이드성 소염제, fludrocortisone, estrogen, 파킨슨병의 치료에 사용되는 도파민 작용제인 pramipexole, 항암제인 docetaxel 등이 여기에 해당된다.
부종 환자의 진단적 접근법
부종환자의 진단에 있어 병력청취가 매우 중요하다. 관상동맥 질환이나 고혈압력, 과도한 음주력 등이 있는지 또는 심장, 간, 신장 질환을 일으킬 수 있는 약물을 사용하고 있지 않은지를 물어봐야 한다. 그리고 부종의 위치가 감별진단에 도움이 된다.
호흡곤란을 호소하는 경우에는 좌심부전의 가능성이 높고 복수가 있는 경우에는 간경화의 가능성이 높다. 단지 말초부종만 있는 경우에는 심부전, 신장질환, 혹은 국소 정맥질환을 감별해야 한다. 그리고 부종이 간헐적으로 발생하는지 또는 지속적인지 물어보고 간헐적인 부종이 있는 경우는 월경 전 증후군(premenstrual syndrome)을 의심해 본다.
부종의 일반적 치료 원칙
부종의 치료는 크게 원인질환의 교정, 염분섭취 제한, 이뇨제 사용 등으로 이루어진다. 이뇨제를 사용하기 전에 먼저 부종을 언제 치료해야 하는지, 부종을 치료한 후 어떠한 결과가 예상되는지, 그리고 마지막으로 얼마나 빨리 부종을 교정할지에 관해 생각해야 한다. 폐부종의 경우는 생명에 위협을 줄 수 있으므로 빨리 치료를 시작해야 한다. 그러나 다른 부종은 서서히 치료하는 것이 좋고, 특히 간경화 환자의 경우는 너무 빨리 교정하는 경우 간성혼수를 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.
일차적으로 신장에 의해 염분이 저류되어 생긴 부종의 경우는 유효 혈장량 자체도 증가되어 있으므로 이뇨제를 사용하더라도 부작용을 염려할 필요가 없으나 간경화나 심부전처럼 유효 순환량 부족에 대한 보상기전으로 신장에 의한 염분저류가 일어나 부종이 발생한 경우는 이뇨제 치료로 인하여 혈장량 감소가 일어나면 조직관류가 제대로 이루어지지 않을 수 있다.
그러므로 이 경우에는 항상 신장기능을 모니터링하면서 이뇨제를 사용해야 한다. 전신부종이 있는 환자의 경우에는 하루에 2~3L의 체액을 제거해도 혈장량의 감소를 초래하지 않지만 말초부종이 없으면서 복수만 있는 간경화 환자의 경우는 하루에 500~750mL 이상의 체액을 제거하면 곤란하다.
이뇨가 너무 빨리 일어나면 복수가 부족한 혈장량을 채울 수 없으므로 고질소혈증이 발생하기 때문이다. 정맥 부전증에 의하여 하지에 부종이 생긴 경우는 다리를 올리고 탄력 스타킹을 착용시킨다.
심한 전신부종에서는 ‘furosemide’와 같은 고리관 이뇨제를 사용한다. 이때 환자의 소변량도 모니터링해야 하지만 저칼륨혈증, 대사성 알칼리증과 같은 수액, 전해질 합병증이 발생하지 않는지 잘 관찰해야 한다. 간경화 환자의 경우는 ‘spironolactone’을 사용하는 것이 좋다.
신증후군이나 신부전
증에서는 고용량의 고리관 이뇨제를 사용해야만 이뇨효과를 볼 수 있다. 이뇨제를 사용하고 있던 특발성 부종환자의 경우는 최소 2~3주간 이뇨제를 끊어야 한다. 어떠한 원인이든 이뇨제에 저항성을 보이는 부종의 경우에는 고용량의 고리관 이뇨제를 경정맥으로 투여하던지 신세관의 다른 부위에 작용하는 이뇨제와 병합하여 투여한다.
부종환자에게 이뇨제를 사용할 경우 가장 먼저 해야 할 일은 효과적인 단일 용량을 결정하는 것이다. 경구로 일정양의 이뇨제를 복용시킨 후 2~3시간 내에 충분한 이뇨가 일어나는지 보고 그렇지 않은 경우에는 이뇨제의 용량을 2배, 4배, 8배 등으로 증가시켜 적정 요량을 정한다.
그러나 충분한 양의 이뇨가 일어나긴 하지만 그 효과가 지속적이지 못 할 경우에는 그 용량을 하루 2~3차례 반복 투여한다. furosemide의 경우는 경구 생체이용률(bioavailability)이 50% 정도이므로 경구량의 1/2이 경정맥 투여량이 된다.
장관부종으로 경구흡수에 제한이 있는 경우에는 경정맥 투여가 효과적이다. 이뇨제를 장기적으로 사용할 경우 2주 정도가 지나면 초기에 사용하던 만큼의 이뇨효과를 기대할 수 없게 된다. 그 이유는 초기에 체액감소가 발생하면 angiotensin II나 aldosterone 등의 보상기전이 작동하여 더 이상의 체액감소를 방해하기 때문이다. 이러한 경우에는 이뇨제의 용량을 증가시키던지 아니면 다른 계통의 이뇨제(thiazide나 spironolactone)와 복합요법이 필요하다.
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나 기 영 교수 분당서울대학교병원 내과 |