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의료공급 변화와 의료기관 기능 재정립

의학신문 창간 40주년 특별 좌담회 <4-3>

‘의료자원 분산·이용 효율화’ 시대적 과제

양적인 팽창 불구 꼭 필요한 병상은 부족

대학병원 규모 억제-연구중심 전환 필요

◇김건상(좌장) : 앞서 의약분업을 중심으로 김원식 교수께서 의료분야가 글로벌 스탠다드를 이뤄나갈 방안과 당위성을 강조해 주셨습니다. 이번 순서에서는 의료공급분야의 변화와 의료기관 기능정립 등 의료서비스 부문에 대해 박윤형 교수님이 말씀해 주시고 의견을 나눠보도록 하겠습니다.

◇박윤형 : 우선 의료서비스 부문의 지난 40년 변화를 말씀드리면 70년에 비해 현재 의사는 5배, 병원 수는 4배, 병상은 10배, 의료장비나 시술 등은 세계 최고 수준으로 높아졌으며, 환자진료 수(수진자 수) 또한 10배 이상으로 늘어난 것으로 조사되고 있습니다.

의사를 양성하는 의과대학 또한 당시 12개 정원1100명 수준에서 전체 의사 수가 1만5000명 수준이었으나, 지금은 41개 의과대학(의학전문대학원)에 정원이 3500명 수준이고, 현재 활동 의사 수는 8만명 정도로 추산되고 있습니다.

이는 과거 60~70년대 국가에서 의료 투자가 거의 없었던 시대에 순수 민간자본에 의해 이뤄진 성과들이라고 봅니다. 우리나라에서 의료분야의 정부지원이나 투자는 80년대 경제사회발전계획부터 취약지(농어촌 지역)에 의료시설 확충을 위한 자금을 공급(융자)한 것이 처음입니다.

60~70년대는 국가에서 경제에 집중하다보니 사회분야에는 돈을 못 주니까 ‘자본 투자하는 사람이 수익을 회수해라’하는 것이 암묵적으로 동의됐던 것입니다. 저는 의원, 병원, 대학병원이 서양처럼 기능분화가 안 되는 역사적 이유가 바로 여기에 있다고 봅니다. 의원의 성격을 대학병원까지 계속 끌고 가는 그런 형태로 가고 있기 때문이지요. OECD 통계를 보면, 의사는 모자라고 병상은 남고, 이렇게 돼있습니다. 전체적인 기준을 봐도 병상은 남습니다. 병상은 분명히 규제를 통해서 줄여야 한다고 봅니다. 왜곡된 것들이 많습니다.

노인 병원의 경우 병상이 어마어마하게 늘어나 과잉상태입니다. 노인병원은 세팅이 잘못됐다고 봅니다. 노인이 걸릴 수 있는 병이 젊은 사람이 걸릴 수 있는 것과 다를 바 없습니다. 그렇다면 노인 장기요양 병상은 오히려 종합병원에 둬야 하는 것이 옳지 않나 하는 생각입니다. 그것을 요양원 비슷하게 노인 병원으로 둔 것은 잘못입니다. 요양병상을 대학병원 등에 별도로 두고 장기요양 병상을 둬서 여러 가지 세팅을 해야 하는 것인데, 노인병이라고 따로 두니까, 미국의 SNF(Skilled Nursing Facility) 정도, 전문요양시설과 병원 사이쯤 되는 시설로 두니까 요양원도 아니고 병원도 아닌 이상한 형태가 되고 말았습니다. 특히 정부에서 계속 자금지원(융자)을 해 주니까 계속 커지고 사업자들이 많아져서 경쟁이 심해져 복잡한 양상이 된 것입니다.

전체적으로 병상은 많은데 꼭 필요한 병상은 또 모자란다는 것입니다. 재활병원 등이 그 예라고 볼 수 있습니다. 또한 중간규모의 병원(중소병원)들이 발전을 못하고 있습니다. 일부는 전문화하여 선진 병원으로 발전하거나 대학병원으로 가고, 나머지는 없어지거나 하는데, 중간에 어정쩡하게 남아있는 병원들이 굉장히 많습니다.

앞으로 어떻게 될지 걱정스런 부분입니다. 항간에는 사무장병원이 많다는 소문이 있습니다. 중소병원이 다 사무장병원 되는 게 아니냐 하는 얘기도 나오는데 그만큼 열악하다는 것입니다. 대학병원 역시 규모는 분명히 줄여야 하고, 교육정책과 병행해서 줄여나가는 것이 바람직하다고 봅니다. 이를 위해서는 정부의 예산이 투입돼야 하는데 최근 정부가 제시한 연구중심병원은 그 세팅을 매우 잘한 정책이라고 판단됩니다.

대학병원을 연구중심으로 끌고 가면서 그쪽에 정부예산을 넣겠다고 한 것은 매우 바람직하고 정확성 방향성이라고 평가됩니다. OECD 통계자료에 따르면 의사인력은 아직 부족한 것으로 나오는데 이는 단순 통계에 집착하기보다 환자 수, 진료시간 등을 고려해서 판단해 볼 문제라고 생각합니다. 무엇보다 1차 의료는 세계적으로 ‘이니셔티브’란 말을 쓰던데 그런 프로그램을 만들어서 정식으로 시작할 것을 제의해 봅니다. 가장 중요한 것은 ‘1차 의료기관 의사들은 실력이 없다’는 식으로 인식하고 있는 정서를 불식시켜 나가야 된다고 봅니다. 일반적으로 ‘환자들이 1차 의료기관을 못 믿어서 대학병원을 간다’ 이런 얘기들을 많이하고, ‘그러니까 1차 기관의 질을 높여야 한다’는 얘기들도 많이하고 있는데 이것은 잘못된 인식이고 판단입니다. 1차 기관 의사들도 똑같이 우수한 교육훈련을 받았고, 1차 기관의 검사나 약도 2, 3차 기관의 그것과 다른 게 하나도 없습니다. 저는 문제의 본질이 진료시간에 있다고 봅니다.

결국 환자와 의사가 신뢰를 쌓을 수 있는 것은 충분한 진료시간에 있는데 현실이 그렇지 못하다보니 문제가 불거지고, 불신도 쌓이는 것 아닌가 생각됩니다. 차라리 의협이 주도적으로 ‘10분 진료하기 운동’을 하자고 매일 이야기 하는데, 가장 중요한 것은 정부에서 진찰료를 올리는 것이라고 봅니다. 결국 의료수가는 물적 자원과 서비스료가 섞여 있는데 둘을 갈라놔야 한다고 봅니다. 현재 수가체계로는 서비스는 남는 게 없습니다. 서비스료를 늘려서 진료서비스 시간을 늘리면 의료의 질도 올라가고 환자 수도 줄여서 1차 의료 기관에서 많은 것을 건질 수 있을 것이라고 생각합니다. 의료계에서 현재 수가에서 ‘10분 진료하기 운동’을 먼저 해야 하는가에 대해 내부적으로도 논의를 하고 있는데, ‘우리끼리 해보자’ 이런 얘기도 있지만 얼마나 호응을 할지는 미지수입니다. 따라서 정부가 나서 진찰료를 올려주는 것이 합당한 방법이 아닐까 여겨집니다.

궁극적으로 의료인력도 양성 과정을 대폭 고치는 수밖에 없다고 생각합니다. 요즘 외과, 산부인과 의사 대부분은 1차 진료의사로 역할이 축소되어 개원가에서는 고혈압, 당뇨병 환자를 진료하고 있는 게 현실입니다. 그렇다면 전문의 양성제도를 대폭 고쳐 현재 전문의 정원의 절반정도는 1차 진료의사로 전환하는 체계정비의 시기가 돼지 않았나 생각합니다.

<패널 토의>

1차기관 상담시간 늘리면 환자 신뢰 회복

‘진찰료 현실화-환자수 축소’ 정책 바람직

시장경제 원리·의사가 신뢰할 정책이 해법

IT수준에 걸맞는 ‘HT 활성화’ 방안도 시급

◇김건상(죄장) : 박윤형 교수님 말씀 감사합니다. 박 교수님의 말씀을 듣고 보니 우리나라 의료기관들의 역할이나 기능분담이 잘 이뤄지지 않고 있는 것은 의료발전의 역사를 보면 특별한 배경을 알 수 있을것 같습니다. 이제 제도적인 보완을 통해 의료자원을 균형적으로 활용하고 서비스의 질을 더욱 높여 나가야 하지 않겠나 하는 생각이 듭니다. 박 교수님 말씀에 대해 이동욱 국장님 견해는 어떠신지요.

◇이동욱 : 박윤형 교수님께서 말씀하신 내용은 전체적으로 정부입장과 크게 벗어나지 않습니다. 정부와 같은 고민이고, 비슷한 대안도 있으셨습니다. 우선 의료기관 기능재정립에 대해서는 자원에 대해서는 팽창이 돼있고 효율성이 낮다는 것이 문제입니다. 이 부분은 정부든 의료계든 효율성을 높이기 위해 노력해야 한다고 봅니다.

국민의 의료이용 부분은 과잉돼 있고, 한 분야로 집중돼 있으며, 골고루 분산하기 위한 것이 최근 정부가 내놓은 기능재정립 방안의 골자입니다. 그것은 바람직한 방향으로 성립됐다고 봅니다. 이것이 성립되려면 정책적·순차적으로 빠지지 않고 이뤄져야 하는 중요한 부분이 많습니다.

이 부분은 정부가 대책을 발표하면서도, 지속적으로 관리하면서 효과적인 대책이 각 분야로 파급되도록 하는 노력이 중요하다고 생각하고 있으며, 의료계도 같이 점검을 해줬으면 하는 의견입니다.

왜냐하면 하나 하나로 모두를 단절시켜 놓고 정책을 보다보면 전체 흐름이 깨질수도 있습니다. 이 흐름을 깨지 않는 범위에서 정책이 먹히고 있는가에 대해 수시로 같이 문제를 제기하고, 같이 인식해주셨으면 합니다.

◇김건상(좌장) : 좋은 말씀 감사합니다. 이어서 자유스럽게 의견을 개진해 주시면 좋겠습니다.

◇김원식 : 박윤형 교수께서 진찰료 인상과 서비스료 현실화를 얘기하셨는데 결국 의료수가가 결정적인 변화를 이끄는데 중요한 작용을 할 것이라고 봅니다. 저는 의료수가의 자본비용과 인건비를 구분하기 위해서는 영리병원제도의 도입이 절실하다고 생각합니다. 영리병원을 통해 자본을 조달할 수 있고, 자본에 대한 가격이 결정이 되면 인건비가 빠지는 형태가 될 수 있기 때문에 바람직하다고 판단합니다. 어떤 형태든 의사들이 의사수련을 받을 때 개업을 어떻게 할 것인가를 고민해야 하는 이런 상황에서는 의사들 나름대로의 프로페셜리즘을 가질 수 없는 현실은 빨리 고쳐져야 한다고 생각합니다.

◇김철중 : 기존의 1, 2, 3차 구조로 의료기관의 기능재정립을 한다는 것은 시대에 뒤떨어진다고 생각합니다. 요즘은 가정에서 상당수의 조기검진이 이뤄지기 때문에 1, 2차를 건너뛰고 바로 병원으로 갈 수 있는 시대입니다. 그런 점에서 U-헬스케어 등 이런 것도 감안이 돼야 한다고 생각합니다.

◇이규식 : 어찌보면 우리나라나 일본의 건강보험수가 자체에는 자본비용이 포함돼 있다고 봐야 합니다. 때문에 의료기관 기능정립 방안도 진료비 지불제도와 관련을 지어야 한다고 생각합니다. 1, 2차는 현재 행위별수가제로 해도 큰 자본비용이 안 드니까 관계없지만 종합병원, 상급병원은 자본비용하고 경상비용을 분리해서 지불하게 한다면 대학병원 병상축소 등의 문제가 자연스럽게 해결되지 않을까 생각됩니다. 이는 상급종합병원의 경우 경상운영비는 지불해 주고, 자본비용은 규모에 따라 보험자가 사준다는 의미입니다. 즉, 보험자가 안 사주는 것은 보험에서 커버를 안 해주는 방법으로 고가장비 등의 사용을 막아 규제를 하는 방식이 될 것입니다.

◇김건상(좌장) : 항간에는 디지털시대가 끝난다고 합니다. 이미 우리는 스마트시대에 와있기도 합니다. 최근 의협 학술대회 전시장에 갔었는데 병원에서 30분 걸리는 검사가 3분 만에 끝나고 결과를 메시지로 알려주는 시스템을 보았습니다. 아마 이런 식이라면 서비스에 관한 형태가 획기적으로 바뀌지 않을까 하는 생각을 해봅니다.

◇김원식 : 맞습니다. U-헬스 등 IT환경 등에 적극적으로 대응해야 시장 확대가 이뤄지지 않을까 생각됩니다. 장기적으로 봤을 때 의료 전체 진료비가 10%까지 증가할 것으로 봅니다. 1300조를 GDP로 봤을 때 130조가 의료시장 몫이라고 봅니다. 그것을 키우는데 의료계가 역할을 해줘야 한다고 생각합니다.

◇박윤형 : 영리병원 문제에 대해 공부하면서 추적을 하다보니 이 말은 처음 황우석 씨부터 시작됐던 것 같습니다. 황우석 씨가 좀 있으면 줄기세포가 상품화되는데 그때면 외국에서 2천만 명이 치료받으러 올 것이다, 그래서 병원이 모자랄 것이므로 영리병원을 지어야 한다고 외쳤던 것입니다. 이후 정부가 갑자기 병원선진화위원회를 만들어서 현대나 삼성이 영리병원에 투자해야 한다고 얘기했던 증거들이 많이 있습니다. 그 뒤 황우석 씨가 떨어져나가니까 시들하다가 재벌그룹에서 드라이브를 많이 거는 것 같습니다. 국내에서는 영리병원을 허용하려면 의료공급이 모자라야 하는데, 하지만 현재 의료공급이 남아돌아 영리병원이 도입될 경우 병원의 양극화는 더 가속화되지 않을까 하는 견해도 있습니다.

◇김원식 : 저는 영리병원이 국내뿐만 아니라 세계시장으로 봤을 때 수요가 있을 것이라고 봅니다. 물론 영리병원을 표방하고 개업하는 경우는 별로 없는 것으로 알고 있습니다. 의료는 인술이고 사회적, 도덕적 윤리를 갖춰야 하기 때문에 영리병원을 표방해서는 사업이 잘 안됩니다. 일부만 특수성을 갖고 운영하는 것이라 영리병원에 대한 지나치게 민감할 필요는 없으며, 이 부분은 의료산업의 다양성을 모색하는 측면에서 한번쯤 고려해야 한다고 말씀드립니다.

◇장성구 : 문제는 보다 현실적으로 1차 의료기관이 붕괴 직전에 있다는 것을 인식해야 한다고 봅니다. 요즘 의료계 어르신들이 ‘젊은 의사들 버릇없다’고 하는데, 이는 젊은 의사들이 앞이 꽉 막혔기 때문에 갈 곳이 없기 때문에 어른에게 덤빈다고 느껴지기 때문입니다. 현실적으로 1차 의료기관에 종사하는 의사들, 냉혹하게 말하면 부도 일보직전에 있다고 합니다. 그것을 인식 못하고 있는 것이 큰 문제입니다.

U-헬스 모르는 개원의는 없습니다. 의협에서 U-헬스 반드시 가야된다고 이야기 했더니 반대합니다. 이것은 막연한 불신 때문입니다. 이것을 해놓고 정부가 얽어 맬 것이다하는 불신이 깔려있기 때문입니다. 사실은 의약분업도 정치논리 때문에 실패했다고 생각합니다. 그렇기 때문에 의료도 시장경제 논리대로 갔으면, 그리고 제도적으로 얽매이지 않았으면 하는 바람입니다.

◇김형규 : 아시다 시피 의대에 좋은 학생들이 많이 옵니다. 다들 의사가 돈 많이 벌어서 그렇다고들 말씀하시는데 내용은 그렇지가 않습니다. 옛날에도 공부 잘하는 사람들은 공대를 갔습니다. 의대는 그 다음이었습니다. 당시에 공대 졸업하면 의사보다 돈을 잘 벌었느냐 그렇지 않습니다. 그래도 우수한 사람들이 공대를 많이 갔습니다. 이는 사회분위기 때문이었다고 생각합니다. 자신이 국가를 위해 할 수 있다는 사회적 분위기가 형성됐기 때문이지요. 그런데 요즘 의대에 우수학생들이 몰리는 것은 의대가 잘 나가는 것이 아니라 어찌보면 공대가 몰락한 것이라고 봐야 합니다.

많은 분들이 IT사업, HT(Health Technolnogy) 말씀 하시는데, 학교에 있다 보니 공대교수와 프로젝트를 자주하게 되는데 가장 큰 문제점은 공대의 석사·박사들의 바람은 특허를 받아 창업하는 것이라고 합니다. IT, HT 말씀하시는데 그것이 의료분야에서는 시장을 형성할 수가 없는 상황입니다. 제품이 나와도 시장에서 팔수가 없기 때문입니다. 왜냐하면 의료보험 수가를 받을 수가 없기 때문이고 결국 국내 시장에 진입할 수 없는 문제가 있기 때문입니다.

이때 방법은 두 가지인데, 하나는 그 기술을 외국에 팔거나, 다른 하나는 그 기술을 갖고 외국에 가는 수밖에 없다고 합니다. 국내에서 시장을 정부가 완벽하게 통제하고 있기 때문에 HT로 전혀 돈을 벌수가 없다고 합니다. 가르치던 학생이 생각한 좋은 아이디어로 기술화를 시킨적이 있었는데 그것은 간호료에 포함되어 있어서 돈을 받을 수가 없다는 것입니다. 원격진료 등 그런 것은 안 된다는 것이지요. 지도했던 학생이 나노테크놀로지를 이용하여 개발한 간단하면서도 획기적인 기술도 있었는데 결국 사장되고 만 적이 있습니다. 이와 유사한 사례는 얼마든지 있습니다. 그래서 U-헬스 등 IT환경에 부응한 의료발전을 유도하기 위해서는 관련 제도의 전향적인 개선이 함께 이뤄져 나가야 한다고 생각합니다.

다른 측면에서 요즘 우리사회는 건강보험제도로 인해 병원 이용도 쉽고 수가도 싸다고들 합니다. 국민편익 측면에서는 이 보다 더 좋은 제도가 어디 있겠습니까. 그런데 이런 평가 속에는 큰 모순이 있다고 생각합니다. 건강보험이 시장원리라면 싼 가격에 어찌 접근성이 쉬울 수 있겠습니까? 이건 상식이라고 생각하며, 병원 이용이 쉬우면 그만큼 수가가 비싸거나 불친절한 것이 맞을 수 있다고 생각합니다. 하지만 누구도 그렇게 얘기하지 않습니다.

그러나 엄밀히 말해 건강보험 재정을 보호하고 지속가능한 제도로 끌고 나가려면 어느 정도의 소비자 규제는 해야한다고 생각합니다. 당연히 그 역할은 정부의 몫이라고 생각합니다. 저는 오로지 정부만이 소비자들에게 ‘보장을 축소하겠다, 의료수가를 올리겠다’는 말을 할 수 있다고 생각합니다. 그러나 정부도 그렇게 얘기 안하고 실제 얘기하기 어려운 상황을 이해 못하는 바는 아닙니다.

그렇다면 의료계가 그런 이니셔티브를 가질 수 있느냐 하면 그렇지도 못합니다. 더욱이 의료계는 개원의 입장, 대학병원, 종합병원 의사입장 등이 모두 달라 하나의 통일된 의견을 내기가 어렵습니다. 노동단체나 국민들은 비용을 부담시키거나 절차를 까다롭게 하면 무조건 반대합니다. 참으로 풀기 어려운 문제이지만 정부, 국회, 의료공급자, 국민 모두가 각자의 몫에 대해 진중하게 고민하며 합리적으로 해결하고자 하는 노력이 있어야 된다고 생각합니다.

/ 정리: 박현준 기자

강진원 기자  jindol0251@hanmail.net

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