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건강보험제도, 지금이라도 패러다임 바꿔야 한다!

의학신문 창간 40주년 특별 좌담회 <1>

한국의료, 새로운 발전 동력을 찾자!

-변혁의 40년 회고 & 미래를 위한 준비-

<참 석 자>

△좌장 : 김건상 한국보건의료인 국가시험원장

△이규식 연세대 보건행정학과 교수

△김원식 건국대 경제학과 교수

△박윤형 순천향의대 학장

△임정기 전국의대·의전원장협회이사장

△왕규창 대한의학회 수련교육이사

△김형규 고려의대 내과 교수

△장성구 경희의대 비뇨기과 교수

△이동욱 보건복지부 보건정책관

△김철중 조선일보 의학전문기자

△이웅 일간보사·의학신문 사장

90년대 보험료-수가 적정화 기회 놓쳐

의약분업도 건강보험 재정 악화 주원인

‘의료이용 급증-인구 고령화’ 재정수요 눈덩이

지속 가능성·보장성 확대 위한 국고부담 필연

본사는 창간 40주년 기획으로 지난 40년 의료사에서 보건의료 정책분야에서 커다란 변혁을 가져왔던 주요 정책적 이슈를 살펴보고, 과거의 경험을 타산지석으로 삼아 우리나라 의료가 건전성을 확보하여 글로벌 경쟁에 나설 방안이 무엇인지 방향성을 모색하는 특별좌담회를 개최했다. 이번 좌담회(5월 16일, 롯데호텔)는 의학신문 창간 이후 현대의학 중흥기에 이루어진 정책적인 이슈 가운데 의료체계를 좌우할 만큼 큰 획이었다고 평가되는 △건강보험과 △의약분업을 주요 논의과제로 삼았으며, 그 과정에서 △의료공급의 팽창과 의료기관의 기능의 분화문제, 나아가 △의학교육과 △전문의제도 등 의료발전과 밀접한 주제에 대해 고찰하고 토론하는 형식으로 진행됐다.

특히 좌담회에서는 관련 분야 최고의 전문가들이 참석하여 발제를 하고, 토론을 전개하여 한국의료가 미래지향적으로 발전해 나갈 방안에 대한 지혜를 모았다. 본지는 이번 특별좌담회에서 발표되고 토론한 내용을 시리즈로 지상 중계하여 의료발전을 위한 독자들의 공감을 모으고자 한다. 시리즈 첫 번째 순서로 ‘건강보험제도’의 확대과정과 바람직한 운영방안에 대한 토론내용을 소개한다.

◇이웅(본사 사장) : 바쁘신 가운데서도 의학신문이 기획한 창간 40주년 특별 좌담회에 참석해 주신 여러 전문가 선생님들께 감사드립니다. 앞서 사회자가 소개한 바와 같이 오늘의 좌담회는 보건의료사에 있어 최근 40년의 큰 변화를 회고해 보면서 의료발전을 위한 미래의 청사진을 그려보자는 취지입니다.

아시다 시피 저희 신문이 창간된 이후 지난 40년간 보건의료부문의 변화는 격세지감이라 아니 할 수 없으며, 이런 변화는 곧 정책이 이끌어 왔다고 생각합니다. 이에 이번 좌담회에서는 그동안 변혁이라고 손꼽을 만한 정책과 관련된 제도에 대해 집중 살펴보면서 그 연장선상에서 앞으로의 정책과 제도를 어떻게 발전시켜 나가야 할지 전문가들의 의견을 모으고자 하는 것이 목표입니다.

제한된 시간에 큰 주제를 논의하게 되었지만 여러 전문가들께서 평소의 식견을 한데 모아주셨으면 하는 바람입니다. 아울러 오늘의 좌담회가 특정한 결론을 내리는 자리는 아니지만 토론을 통해 문제의 본질을 바로 알고 국가와 국민, 그리고 보건의료계가 공동의 발전을 기하는데 도움이 되고 공감하는 기회가 되었으면 합니다. 이어 김건상 선생님께 진행을 부탁드리도록 하겠습니다.

◇김건상(좌장) : 먼저 의학신문 창간 40주년을 축하드립니다. 오늘 좌담회는 의료계와 함께 해 온 의학신문이 40년 역사를 맞아 지난 40년 의료부문의 변혁 가운데 큰 정책적 이슈를 둘러보며 앞으로 우리나라 의료가 경쟁력을 가지고 발전해 나갈 방향을 조망해 보자는 취지에서 기획된 것으로 압니다.

타이틀이 매우 크고 무겁지만 매우 의미 있는 기획이라고 생각하며, 이런 주요 토픽을 다루는 자리에 좌장을 맡아 대단히 영광스럽지만 어깨 또한 무겁게 생각합니다.

다행이 이 자리에 참석하신 전문가분들이 각 분야 최고의 권위자들이시기에 훌륭한 식견을 들어보도록 하겠습니다. 다들 아시는 바와 같이 지난 40년의 의료사에서 변혁은 이루 말 할 수 없다고 봅니다. 진행은 예정대로 주제를 맡으신 선생님들께서 부문별 변화과정과 발전방안을 제시해 주시고, 모든 참석자들이 토론을 통해 건설적인 방향성을 모색해 보도록 하겠습니다.

42년 전 제가 인턴을 할 때 첫 달에 응급실을 돌았을 때 아마 충수돌기염이 터졌거나 그랬던 환자가 왔었는데 당시 원무과 직원이 보증금이 없다고 돌려보냈던 장면이 떠오릅니다. 참으로 가슴 아팠던 기억인데 이젠 그런 일은 당하지 않아도 되는 시절입니다. 많이 좋아졌고, 굉장히 큰 변화들이 있었기 때문입니다.

그중 건강보험제도의 도입이 가장 큰 변혁이 아니었던가 여깁니다. 그럼 지금부터 발제를 듣고 토론을 진행토록 하겠습니다. 먼저 건강보험에 대한 이야기를 듣도록 하겠습니다. 이규식 교수님께서 제도의 발전과정이나 앞으로 바람직한 제도운영 방안 등 전반을 제시해 주시겠습니다.

◇이규식 : 좋은 기회를 마련해 주신 의학신문에 감사드리며, 창간 40주년을 축하드립니다. 이 자리에서는 의료보장 확대를 중심으로 짧은 소견을 말씀드리고자 합니다. 먼저 우리나라는 1977년 의료보험이 도입되었는데 저는 시기적으로 매우 적절했고, 방법도 합리적이었다고 생각합니다.

우리나라는 1963년에 의료보장제도를 도입하자는 논의가 있었는데 당시에는 질병구조가 전염병 중심이었고, 1인당 소득이 90달러도 채 안 되는 상황이어서 의료보험제도를 유지할 수 없었습니다. 더 중요한 것은 공중보건사업, 생활 인프라 개선 등이 급해 실행하지 못했습니다. 그러다 1977년에 제도를 도입했는데 타이밍이 매우 좋았다고 봅니다. 이때는 국민 소득이 1000불에 도달하고 수출도 100억불을 달성하면서 빈곤상태를 벗어날 때였습니다.

특히 이때는 공중보건사업이 성과를 거두면서 국민건강 수준이 높아져 전염병도 거의 퇴치수준에 들어가고 급성질병만 남은 상태라 시기적으로 적절했다고 봅니다. 더욱이 합리적인 것은 의료보험제도를 도입하기 전에 저소득층에 대한 의료보호를 먼저 한 것도 절차상 바람직했다고 봅니다.

또 한 가지 의료보험을 일부 국민에게만 적용하면 보험증을 가진 사람들의 수요가 증가돼 일반수가가 올라가는 기전이 발생하는데, 정부가 전국민의료보험을 통해 가격 통제기능을 발휘한 것도 국민입장에서는 바람직했다고 봅니다. 이런 맥락에서 1989년 전국민의료보험을 실현한 것은 정부가 현명했다고 생각합니다.

결국 우리나라가 짧은 기간에 의료보험이 정착될 수 있었던 것은 몇 가지 요인이 있는데, 우선 1977년 제도 도입 당시 보험료를 낮게 책정한 것입니다. 당시 정부는 보험료를 높이면 수출에 지장이 있고 경제발전에 문제가 있다고 판단한데 따른 것인데 그때 보험료를 낮게 책정했었기에 차후 지역의료보험으로 확대가 가능했다고 봅니다.

그러나 문제는 저 보험료 정책을 통해 지역과 직장의 형평성을 달성하는 성과는 거뒀지만 애초 보험료를 낮게 책정했기에 수가가 낮고 급여도 떨어질 수밖에 없었습니다. 그리고 1977년 당시 국내 의과대학이 12개 정도였습니다. 이때는 의료 인력도 적었고 하여 의료기관 강제지정도 가능했습니다. 또한 의사부족으로 농촌지역에 의사들이 못 가니까 1980년부터 농특법을 제정하여 공보의 제도가 만들어지면서 1980년대 중반부터 농어촌 의료취약지가 해소된 것도 의료보험 정착의 동력이 되었다고 봅니다.

아쉬운 것은 1989년에 전국민의료보험을 달성한 뒤에는 1977년 제도의 패러다임을 바꿔야 했다는 것입니다. 적어도 1990년 중반에는 보험료를 올리고, 적정 급여를 하고, 수가도 적정화시키고, 보건소 기능도 제대로 정비하는 등의 활동을 했어야 했다는 것입니다.

보건소의 경우도 80년대에 진료했던 것 정도는 좋았지만 1990년 중반부터는 의사 배출도 상당히 많아졌고 시골에도 의사들이 많이 공급되어 이때부터 보건소는 생활습관을 고치고 건강증진·예방 쪽으로 방향전환을 했어야 했던 것입니다. 결국 1995년쯤에 구조조정을 했어야 하는데 이 시점을 놓쳤다고 봅니다.

일각에서는 건강보험의 제반문제점을 통합만 하면 다 해결된다고 했습니다. 부자들의 적립금 등으로 보험료를 안올려도 급여를 획기적으로 개선할 수 있다던가 등. 그때는 건강보험 통합을 만병통치약으로 여겼던 것이지요.

우리가 통합할 때 네덜란드에서는 사회보험 개혁 운동, 영국은 NHS제도 등을 했는데 우리는 세계 흐름과 역행하며 통합했던 것입니다. 일종의 국가독점주의였지요. 그러나 원만한 통합을 할 수 있는 여건이 됐다면 그래도 다행이었다고 생각합니다. 하지만 (예를 들어)지역주민의 소득을 제대로 파악하여 지역주민과 직장인 근로자가 형평성에 맞는 보험료를 책정했어야 했는데 그것이 안 된 상태에서 90년 중반에 진행하다보니 그것이 무리수가 되었다고 봅니다.

의약분업도 그렇습니다. 의약분업을 하면 약사용이 줄어들 테니까, 병·의원에서 약을 만지지 않고, 그럼으로 인해 약의 유통마진을 신경 쓸 필요가 없으니 과잉 처방할 이유가 없지 않느냐, 그래서 약 사용이 줄어들면 재정절감이 된다고 봤던 것입니다. 오히려 의약분업으로 제정절감이 되는 시너지 효과가 있을 것을 전망한 것이지요.

그런데 현실은 건강보험 재정을 악화시키고 말았습니다. 결국 정책에 무리수가 있었고, 제때 제도의 구조조정을 못했기 때문이라고 봅니다. 그렇다고 이 제도를 안 끌고 갈 수는 없습니다.

다만, 건강보험의 지속 가능성, 보장성 확대가 문제입니다. 지속 가능성 문제는 저출산 고령화로 가니까 보험료를 많이 내는 층이 20~40세의 청장년층인데, 이 계층은 자꾸 줄고, 돈은 안내고 써야 되는 노년층은 늘어나니까 이런 제도가 유지되겠는가 걱정이 되는 것이지요.

더 우려되는 것은 의료이용도가 굉장히 높아지고 있다는 점입니다. 최근 건당 진료비 증가율은 연간 0.2% 수준인데 이용도 증가는 연간 10%이상 증가한다고 합니다. 이용도 증가가 진료비 청구 건수로 나타내는 것이니까 꼭 수진자가 자주 이용했는지, 의료기관이 나눠서 청구했는지는 잘 모르겠지만 환자들의 의료기관 이용도 증가는 큰 문제입니다.

수진자들의 도덕적 해이에 가까운 의료 이용행태를 도덕적으로 말해서는 안 통할것이며, 결국 구조조정을 통해서만 의료남용을 막을 수 있다고 생각합니다.

그리고 관건은 보장률입니다. 공단조사에 따르면 62~63%정도 나오는데 이는 외국에 비해 낮고 언젠가는 보장성을 더 확대해야 됩니다. 의료의 질 향상문제도 그렇습니다. 정부가 인증제를 도입하지만 제도만으로는 한계가 있다고 보며 여러 가지 보상이 따라가야 할 문제라고 생각합니다.

좌장님이 말씀하셨듯이 헬스서비스는 차세대 성장 동력으로 얘기하는데 정치적으로는 그것을 제대로 키워가고 있는지 의문입니다. 현재 의료가격은 보험에서 통제를 하고 있습니다. 그렇지만 의료서비스를 생산하는데 필요한 투입요소 가격은 시장에서 형성됩니다.

공공병원이나 현재 논의되고 있는 국방의학원 등이 경쟁력을 가지고 본래의 기능을 충실히 수행해 나가려면 우수한 의료진이 확보돼야 하고, 이들을 확보하기 위해서는 의료진들에 대한 처우를 민간병원 수준으로 해줄 때 가능한 일입니다. 그렇지 않고 운영하면 2류로 전락할 수밖에 없는 것이 현실입니다.

요즘 보건소도 시설을 현대화하여 민간병원처럼 꾸미고 있는데 이것도 문제입니다. 보건기관에서의 치료적 기능은 10% 수준이면 되고 건강증진이나 예방, 나아가 재활적인 측면에 관심을 쏟아야 하는데 오히려 이 부분이 푸대접 받고 있지 않나 여겨집니다. 건강보험제도가 잘되려면 건강증진, 치료, 예방, 재활에 이르기까지 기능정립이 제대로 되어야 한다는것이 제 생각입니다.

<패널 토의>

‘무제한 보장’ 오해하는 국민인식 바꿔야

건강증진·예방·교육 급여 확대 필요

권리와 책임의식 일깨울 노력도 시급

◇김건상(좌장) : 아주 중요한 말씀들을 해주셨습니다. 아시다시피 요즘 보증금 못 내서 돌아가는 환자는 없는 시대입니다. 국민도 병원에 가는 것을 혜택 받는 것으로 생각했는데 이제 당연한 권리라고 생각합니다.

말씀하신 내용을 종합해 보면 중간에 패러다임을 바꿨어야 했는데 그 기회를 놓쳤고, 재정 등 문제 때문에 현 시스템은 역할을 다 한 것 같은 말씀을 하셨습니다. 그 부분에 대해 이동욱 국장님의 견해는 어떠신지요.

◇이동욱 : 건강보험 체제변화에 따라 보장성, 재정문제 등 변화가 있었던 것은 분명합니다. 다만 정부도 그간 건보체제에 대해 큰 기저의 변화는 없었다는 평가를 합니다. 국민들에게 느껴지는 부분은 여러 가지 형태로 변화돼야 하는데, 변화 없이 상황에 맞는 대응책을 내놓았던 게 사실입니다. 특히 1989년 건보제도가 확대된 이후 재정문제에 위기를 겪은 적은 많지 않았는데 의약분업이 도입되면서 그 영향과 더불어서 위기를 겪기 시작했습니다.

그러나 현재의 건보재정 문제에 대한 걱정은 의약분업 당시와는 다르다고 생각하며, 환자구성이나 이용형태가 그 때와 다른 점이라고 말씀드릴 수 있겠습니다. 앞으로 건보 틀은 기본적으로 유지하면서 참여자들의 의식을 정리해야 지속 가능성 문제가 해결될 것이라고 봅니다. 그 부분에 대해 국민들의 권리의식이 많이 높아졌는데 모든 정책에 있어 같이 가져야 할 것이 권리뿐만 아니라 책임의식이라고 생각하며, 책임의식이 권리의식만큼 따라왔는가는 충분히 그렇지 않다고 봅니다.

국민들의 권리와 책임의식, 정부의 조율, 의료공급자들의 사회적 책임의식이 같이 인식이 돼야지 지속 가능성 정책이 성공할 수 있다고 생각합니다. 그런 인식 변화 없이는 지금껏 보장성 확대 시책 등 이상의 대책이 나오기는 쉽지 않습니다. 지금은 기본이 되는 기저에 깔려있는 생각의 변화를 유도해야 된다고 생각합니다. 정책적으로도 의료공급자들이 공급하지만 그것이 사회자원의 활용이라는 것을 같이 인식해야 된다고 봅니다. 이용자들도 책임에 대한 인식을 높여야 한다고 봅니다.

◇박윤형 : 아직까지 1977년 제도도입 당시의 패러다임이 안 바뀐 문제에 대해 공감합니다. 무엇보다 의료보험은 세팅이 잘못된 것이라고 지적할 수 있습니다. 그 첫째는 보험료보다 급여비가 많이 나가는 구조였기에 애당초 보험이 어려웠고, 무조건 국고가 들어갈 수밖에 없는 상황이었던 것입니다.

두 번째는 경환자 급여문제 입니다. 처음 의료보험을 시작할 때 잘하려고 감기부터 했을 것입니다. 그래야 국민들로부터 의료보험 덕 좀 봤다는 말을 들을 수 있었기 때문이었습니다. 그런데 그것이 발목을 잡혀서 지금은 뺄 수가 없고 앞으로도 계속 갈 수밖에 없는 상황이 되었습니다. 뒤집어 얘기하면 중환자에 보충보험이 필요한 구조입니다.

세 번째는 행위별 수가제입니다. 특히 서비스료, 물적 자원이 섞여서 행위별 수가제가 돌아가니까 건보 지속성에 처음부터 문제가 있었습니다. 이를 개선하려면 물적 서비스는 빼고, 서비스료를 많이 올려서 시간과 서비스 요금을 조정하는 수밖에 없습니다. 서비스료는 시간당 비용이기 때문입니다. 또 하나 의약분업과 관련된 것 중 가장 잘못된 것은 약국의료보험 입니다. 약사에게 진료를 관행적으로 허용한 것 때문에 의약분업을 시작하게 됐는데 약국의료보험을 해준 나라는 우리나라 밖에 없습니다.

이러다 보니 재정수요가 부지기수로 늘어난 것인데 그렇다고 지금 와서 보험료를 급여만큼 더 내라 그러면 국민적 저항이 없겠습니까. 또한 경환자 급여를 빼자, 행위별 수가제를 없애자고 하는 것도 안 될 것입니다. 행위별 수가제가 우리나라 사람이 생각하기에는 정의에 가장 적합하다고 봅니다. 서비스를 많이 받는 사람이 돈도 많이 내고, 적게 받은 사람이 적게 내고 적게 받는 것 등 바꾸기 쉽지 않은 문제들입니다. 이런 한계 속에서 어떻게 지속성을 높여갈 것인지가 관건인데 결국은 국고보조를 더 늘리고, 보충 보험을 실시하고, 서비스 수가를 높여서 조정해 나가는 수밖에 없다고 봅니다.

◇장성구 : 의료보험이라는 것은 국민, 국가, 공급자인 의사(병원)의 삼각관계라고 봅니다. 병원 행정 일선에서 5년 간 일한 경험으로는 의료보험 수가로는 도저히 병원의 수지타산을 맞출 수가 없는 구조입니다. 그러면서도 병원들이 수익을 올리고 있다거나, 그러면서도 내면을 공개하지 못하는 것은 자기들의 부끄러운 면이 있기 때문이다. 이를테면 영안실 장사 등으로 수지균형을 맞춰나가는 방법 등이기 때문입니다.

어쨌든 국민들의 바람이기 때문에 국가는 보장성 강화를 안 할 수는 없다고 봅니다. 보험공단입장에서는 재정적자가 코앞에 다가왔는데 그렇다면 의료계 입장에서는 의료수가 현실화는 완전히 멀어져 가는 것 아니냐는 상실감만 남습니다.

이규식 교수님도 강조하셨지만 건강보험은 도입 시기는 적절했지만 내용이 부실했습니다. 초기 수가가 형편없었고, 국가는 인적 보장성 강화쪽으로 일방적으로 달려갔습니다. 그러면서 수가 현실화를 안 시켜주는 바람에 그 격차가 점점 벌어져 지금에 와서는 도저히 접목을 할 수없는 상황까지 치달은 것이 가장 큰 문제라고 생각합니다.

현장에서 보다보면 보장성 강화를 하는 정책을 누가 만든 것인지 물어보고 싶습니다. 과연 우리나라가 환자 식대를 보험으로 줄 상황이 되는지 궁금합니다. 보험문제는 이대로 계속 이어질 텐데 국민들은 이것이 최소한의 보장부터 출발한 것 등 홍보가 잘못된 문제도 있습니다. 무제한 보장인 것처럼 인식됐기 때문에 이용률이 엄청나게 늘어나고 있는 것 아니겠습니까. 결국 돈이 문제인데 국고에서 보조되지 않고는 당장 문제 해결책은 없다고 봅니다.

◇김철중 : 건강보험은 여러 가지 구조적인 문제를 안고 있기 때문에 한 번에 개선하는 것은 불가능하다고 생각합니다. 앞으로 조금씩 개선해나가고자 하는 바람이 있다면 이용도의 증가는 꼭 해결해야 한다고 봅니다.

국내처럼 소비자건, 공급자건 무제한으로 해주는 곳이 과연 있을까요? 의료소비자에 대한 규제가 분명히 만들어져야 할 시점입니다. 그 방법에 있어서는 인센티브를 통해 유도할 필요가 있다고 생각하며, 그렇지 않으면 이용도가 계속 증가할 우려도 있습니다. 실제로 물리치료 등의 경우 접근성이 점점 낮아져서 환자들이 매일 병원에 놀러가다시피 출근하여 즐기는 수준이라고 할 수 있습니다. 한의원도 이번에 2만원까지 확대되어 이용을 조장할 우려가 농후합니다.

또한 급여기준이 치료에만 집중되어 있는데 건강증진·예방·교육 등으로 확대돼야 고령화 시대에 장기적인 건보 안정성을 유지할 수 있다고 생각합니다. 건강관리 서비스 등은 의사협회가 전향적으로 생각하는 것이 좋을 듯합니다. 일부 좌파단체나 야당에서 반대하지만 의협이 의사들의 단합을 이끌어 잘 참여하면 산업화시킬 기회도 되고, 건강보험 문제를 헤쳐 나갈 수 있는 돌파구가 되지 않을까 여겨봅니다.

◇김건상(좌장) : 좋은 말씀 감사합니다. 지금까지의 말씀을 종합해 보면 우리나라의 건강보험은 적기에 만들어 진 좋은 제도인데 제때 제도의 틀을 보완하지 못했고, 의료이용도가 급증하면서 재정위기에 직면한 것이 아닌가 판단됩니다.

아직 의료수가 현실화는 운도 떼지 못하고 있는데 더 이상의 재정위기가 온다면 걱정이 아닐 수 없습니다. 토론에서 강조된 바와 같이 현 상태에서는 국고부담을 늘이면서 도덕적 해이에 가까운 의료남용에 대해서는 적절히 규제할 수 있는 제도의 틀이 요구되는 것 같습니다. / 정리: 박현준 기자

강진원 기자  jindol0251@hanmail.net

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