파킨슨병, 본태성진전-파킨슨증후군과 감별 중요
진전·서동·경직·자세 불안정 증상 특징 … 자세한 병력청취 필수
노인 환자서 레보설피라이드 처방시 파킨슨병 증상 여부 관찰 필요
도파민효현제, 후기 운동합병증 적게 유발…젊은 환자서 많이 사용
뇌심부 자극술, 2005년부터 건보 적용…파킨슨병 치료에 효과적
파킨슨병은 1817년 영국 의사인 James Parkinson에 의해 처음 기술된 이후로 세상에 알려진 질환이다.
파킨슨병은 눈에 보이는 특징적인 임상증상 때문에 주위 사람들의 시선을 집중시키고, 교황 요한바오로 2세, 무하마드 알리, 마이클 제이 폭스 등을 비롯한 유명 인사들이 이 질환을 앓으면서 세상 사람들의 이목을 끌어 최근에는 일반인들에게도 널리 알려진 뇌 질환이다.
파킨슨병은 비교적 흔한 퇴행성 뇌질환으로 중뇌의 도파민 신경세포를 비롯한 여러 신경전달물질을 생성하는 신경세포들의 소실이 특징적이다. 이 질환은 대부분 50~60대에 발생하고 고령 인구일수록 유병률이 증가하지만, 50세 이하의 젊은 사람에서도 드물지 않다.
최근 노인 인구의 급속한 증가로 인해 65세 이상 노인의 1%이상에서 발생하는 파킨슨병의 발생률도 빠르게 높아지고 있다. 파킨슨병은 처음에 알려진 것보다 임상증상이 매우 복잡하다. 즉, 운동 증상과 비운동 증상을 매우 다양하게 호소하기 때문에 진단이 힘들 때도 많고 치료가 어려운 환자도 많다.
이와 더불어 파킨슨병과 증상이 비슷하여 감별진단이 필요한 파킨슨증후군을 포함한다면 상당히 많은 환자들이 파킨슨 증상을 보이면서 진료실의 문을 두드리고 있어, 파킨슨병에 대한 정확한 이해와 적절한 치료에 대한 지식의 필요성이 날로 증가하고 있다.
파킨슨병의 임상증상
파킨슨병은 안정된 자세에서 신체의 일부가 떨리는 증상인 진전(tremor), 몸의 움직임이 느려지는 서동(bradykinesia), 근육이 굳어지는 경직(rigidity), 몸의 균형을 잡지 못하는 자세 불안정(postural instability) 등의 4대 운동 증상이 특징이다.
많은 환자에서 이와 같은 4대 운동 증상은 서동을 기본적으로 보이면서 다양한 조합으로 나타난다. 파킨슨병은 이와 더불어 다음과 같은 다양한 운동 증상을 같이 보인다.
즉, 안면 근육의 서동과 경직으로 인해 얼굴 표정이 없어지고, 글씨가 작아지면서 서툴러지고(micrographia), 목소리의 크기가 작아지고(hypophonia), 억양이 단조로워지며(monotonous speech), 눈을 깜박이는 횟수가 정상인(12~20/분)보다 적어지는(5~10/분) 현상 등이 동반된다.
파킨슨병은 대부분의 환자에서 증상이 아주 미약하게 시작하고 매우 서서히 진행하기 때문에 환자 본인과 가족들이 파킨슨병의 시작을 모르는 경우가 대부분이다. 많은 환자들은 질환의 초기에는 목, 어깨, 등, 무릎 등이 뻐근하거나 결린다고 호소하고, 일부는 통증을 호소하면서 정형외과나 신경외과 진료를 받은 후 신경과 진료를 권유받기도 한다. 일부의 환자들은 걸을 때 한 쪽 팔을 덜 흔들거나 한 쪽 다리를 끌면서 걷는다고 친구나 가족들이 지적하여 처음 진료를 받기도 한다.
파킨슨병의 서동은 환자를 가장 힘들게 하는 임상증상이다. 약 50% 환자가 처음 진료를 받을 때 이미 주위 사람들에게 몸의 움직임이 둔화되었다는 소리를 듣는다. 진전은 보통 한 쪽 손부터 시작하는 경우가 많다.
파킨슨병의 진전은 신체가 수의적인 운동을 하지 않고 있을 때 나타나고, 진전이 나타나는 신체의 부위를 움직이면 떨림 현상이 없어지기 때문에 안정시 진전(resting tremor)이라고 부른다. 하지만 환자가 완전하게 안정된 자세를 취하게 되면 진전도 완화되는데 이를 ‘tremor in the position of repose’라고 부른다.
진전의 대표적인 양상은 엄지와 검지로 환약을 굴리는 듯한 떨림 현상으로 이를 ‘pill-rolling tremor’라고 부른다. 하지만 파킨슨병의 안정시 진전은 매우 다양하게 나타나며 손, 발, 팔, 다리, 턱, 혀, 눈꺼풀 등의 다양한 신체 부위에서 나타난다. 또한 많은 수의 파킨슨병 환자는 수의적인 운동을 할 때도 진전(action tremor)을 같이 보인다.
파킨슨병의 경직은 서동과 떨림에 비해 비교적 늦게 나타나는 임상 증상이다. 일단 경직이 발생하게 되면 계속 증상이 나타나는데, 증상이 있는 신체 부위를 수동적으로 움직이면 근육의 저항이 초기부터 나타나며, 톱니 바퀴(cogwheel phenomenon)가 움직이듯이 저항의 강도가 증가된 상태에서 진찰을 하는 동안 순간적이면서 반복적으로 저하되는 현상이 증가된 근육 저항의 중간에 나타나는 것이 특징이다.
파킨슨병의 자세 불안정과 보행장애는 질환의 초기에는 드물고 대부분은 진행된 파킨슨병 환자에서 관찰된다. 보행을 할 때 보폭이 매우 좁고, 발걸음의 간격도 매우 짧으며, 계속 걷다보면 걸음의 속도가 점점 빨라지며 무게 중심이 몸의 앞부분으로 쏠리게 되는 특징이 있다.
파킨슨병이 더욱 진행하게 되면 걸음을 시작하거나 돌아설 때 보행이 완전히 멈추게 되는 보행동결(freezing of gait) 현상이 나타나기도 하는데, 환자들이 가장 괴로워하는 운동 증상 중의 하나이다.
파킨슨병 환자는 전신이 구부정한 자세(flexed posture)를 취하는데, 목과 허리를 앞으로 숙이는 자세(stooped posture)가 특징이다. 이와 더불어, 자세 반사 능력이 저하되어 넘어지는 현상이 발생하는데, 이런 자세 불안정은 파킨슨병 환자에게 골절의 위험성을 증가시킨다.
파킨슨병은 위에서 설명한 운동 증상과 더불어 매우 다양한 비운동 증상을 보이는데, 이는 도파민 신경세포 뿐 아니라 세로토닌(serotonin), 아세틸콜린(acetylcholine), 노르에피네프린(norepinephrine) 등을 생성하는 신경세포를 비롯한 다른 신경세포의 소실도 심하게 동반되는 것과 연관이 있다.
비운동 증상 중 인지기능장애는 매우 흔하게 관찰되는데, 최근 연구에서는 파킨슨병이 15년 이상 경과하게 되면 80% 이상의 환자가 인지기능장애를 보였다. 또한 우울, 불안, 초조, 정신병적 증상, 충동조절장애, 수면장애, 배뇨장애, 변비, 후각장애, 기타 자율신경장애 등과 같은 비운동 증상이 많은 환자에서 관찰된다. 많은 파킨슨병 환자에서는 눈에 보이지 않는 이런 비운동 증상이 운동 증상보다 더 심각한 문제를 일으킨다.
파킨슨병의 임상 경과는 매우 다양하다. 레보도파 치료가 가능해진 이후로 파킨슨병 환자의 임상 경과는 많이 양호해 졌고, 특히 사회경제적 여건이 향상되고 수술적 치료를 비롯한 새로운 치료법이 개발되면서 적절하게 치료를 받는다면 정상인에 비해 수명은 몇 해 밖에 차이가 나지 않는다. 또한 파킨슨병 환자의 약 10%는 임상 경과가 매우 양호하여 10년 이상 파킨슨병 증상의 악화 없이 잘 생활하기도 한다.
파킨슨병의 진단
파킨슨병의 진단에서 병력 청취는 매우 중요하다. 다른 퇴행성뇌질환과 같이 대부분의 환자는 서서히 증상이 발현하고 노인에서 발병할 경우 나이가 들어서 생기는 증상으로 오인할 수 있기 때문에 자세한 병력 청취는 필수이다. 파킨슨병을 진단하기 위해 꼭 필요한 감별 진단은 다른 파킨슨 증상을 보이는 파킨슨증후군(Parkinson-plus syndrome: Multiple system atrophy, Progressive supranuclear palsy, Corticobasal degeneration)과의 감별이 매우 중요하고, 약물이나 독성물질, 뇌혈관질환, 수두증과 같은 질환에 의한 2차성 파킨슨증후군(secondary Parkinsonism)과의 감별이 어려울 경우가 많다. 또한 진전이 주요 임상 증상이면서 심할 경우 본태성진전(Essential tremor)과의 감별도 필수적이다.
파킨슨병과 파킨슨증후군과의 감별은 병력 청취, 정확한 신경학적 검사, 뇌영상검사(MRI, PET) 등을 통해 이루어진다. 파킨슨증후군 중 다계통위축(Multiple system atrophy)은 질환의 초기에 파킨슨병과 거의 비슷한 임상 증상을 보일 수 있기 때문에 감별이 어려울 경우가 드물지 않다. 실제로 적지 않은 환자가 파킨슨병으로 초기 진단을 받은 후 치료를 받던 중 약 5년이 경과한 후에 다계통위축으로 밝혀지는 경우도 드물지 않다.
다계통위축은 파킨슨병 보다 침범되는 중추신경계 부위가 더 광범위하고, 특히 자율신경장애 증상(기립성 저혈압, 배뇨장애, 변비)이 심하고 질환의 초기부터 나타나는 경우가 흔하며, 임상 경과도 매우 빠르면서 약물에 대한 반응도 거의 없어, 평균 9~10년 정도 생존하는 질환이다. 따라서 파킨슨병과 다계통위축의 감별은 환자와 가족에게 매우 중요한 의미가 있기 때문에 진단에 신중할 필요가 있다.
많은 진전(tremor) 환자에서 파킨슨병과 본태성진전의 감별이 어려운 경우가 있는데, 파킨슨병에 비해 본태성진전은 발병연령이 bimodal하며, 안정시 진전(resting tremor)보다 행위진전(action tremor)의 강도가 심하며, 고개와 목소리의 떨림이 동반될 수 있으며, 특정자세에서 떨림이 많이 발생하며, 간혹 보행실조증(gait ataxia)을 동반하기도 한다.
반면, 파킨슨병은 50세 이후에 많이 발생하며, 행위진전보다 안정시 진전의 강도가 더 심하며, re-emergent tremor(안정시 진전을 확인한 후 양팔을 앞으로 곧게 뻗어 가슴앞으로 유지하는 자세를 취하면 진전이 없어지나 어느정도 latent time을 지난 후 다시 안정시 진전과 같은 양상의 떨림이 발생하는 현상)이 존재하며, 다리에도 떨림이 있을 수 있고, 파킨슨병의 다른 운동 및 비운동 증상들이 동반되며, 도파민성 약물에 치료 반응이 우수하다.
최근 우리나라에서 파킨슨병의 감별진단에서 가장 중요한 것은 약물유발성 파킨슨증후군 (drug-induced Parkinsonism)이다. 특히 위장관운동 개선제인 ‘레보설피라이드’(levosulpiride)가 광범위하게 처방되고 있는데, 레보설피라이드에 의한 파킨슨증후군은 매우 흔하게 발병하고 있어 주의가 요구된다.
레보설피라이드는 뇌혈관장벽(blood-brain barrier)을 통과하여 뇌로 진입한 후 도파민 D2 수용체를 차단하여 파킨슨병과 같은 증상을 유발한다. 레보설피라이드에 의한 파킨슨증후군은 파킨슨병과 거의 비슷한 증상을 유발하기 때문에 노인 환자에서 레보설피라이드를 처방한 경우 파킨슨병 증상이 발생하는지를 면밀히 진찰할 필요가 있고, 처방할 경우에는 환자에게 이런 부작용에 대한 설명을 반드시 해야 한다.
현재 우리나라에는 레보설피라이드 성분의 위장관운동 개선제가 100가지 정도가 시판되어 처방되고 있는데, 레보설피라이드에 의한 파킨슨증후군이 계속 발생하고 있기 때문에 기존의 항정신성 약물과 메토클로프라마이드(metoclopramide)와 같이 매우 조심스럽게 처방을 해야 하겠다.
신경학적 검사
파킨슨병 환자의 검사는 환자가 진료실에 들어오는 순간부터 시작된다. 얼굴 표정, 전체적인 신체 자세, 걸음 양상을 환자가 처음 진료실 문을 열고 들어올 때 파악할 수 있다.
병력 청취 후에 많은 신경학적 검사가 요구되는 질환이지만, 기본적으로 인지기능, 뇌신경, 운동신경, 감각신경, 소뇌기능, 반사신경, 추체외로계, 보행, 자세반사 등을 진찰한다. 특히 파킨슨병의 4대 증상에 대한 검사는 시간적 여유를 갖고 자세하게 관찰해야 한다.
안정시 진전을 진찰하기 위해서는 환자의 양 손을 무릎 위에 살포시 얹여 놓은 자세에서 가만히 눈을 감게 한 후 편안한 상태를 유도한 후 진찰한다. 서동은 한 쪽의 엄지와 검지를 연속적으로 붙였다 떼었다를 반복하는 동작을 15초 이상 연속적으로 수행하게 한 후 진찰하며, 의자에 앉은 자세에서 한쪽 다리를 반복적으로 15cm 이상 들었다 놓았다를 반복하게 함으로써 진찰할 수 있다.
경직은 환자가 편안한 자세로 앉아 있을 때, 양 쪽 손목, 무릎, 발목 관절을 수동적으로 서서히 움직여 보면서 운동에 대한 저항이 느껴지는지 진찰할 수 있다. 보행은 진료실이 좁더라도 꼭 수행해야 할 진찰인데, 환자가 걸을 때 자세, 양 팔을 정상적으로 흔드는지, 한 쪽 다리를 끌면서 걷는지를 진찰한다.
영상검사
파킨슨병 환자에서 뇌 MRI는 정상 소견이기 때문에 반드시 뇌 MRI를 촬영할 필요는 없지만, 다른 뇌 질환과의 감별 진단을 위해서 필요할 때가 많다. 최근 도파민 신경세포가 어느 정도 뇌 안에 존재하는지를 알려주는 FP-CIT PET 검사가 우리나라에서 가능해서 감별진단에 도움을 주고 있다.
뇌의 당대사를 반영하는 FDG-PET는 진단을 위한 다양한 정보를 제공하는데, 인지기능이 정상인 파킨슨병 환자는 정상 FDG-PET 소견을 보이지만, 인지기능장애가 있는 환자는 뇌의 후면부(두정엽, 후두엽)의 당대사 감소 소견을 보인다.
파킨슨증후군에서는 각 질환마다 특이한 당대사 감소 소견을 보여 파킨슨병의 감별진단에서 유용한 정보를 제공한다.
파킨슨병의 치료
파킨슨병은 뇌 질환 중에서 가장 약물치료에 대한 반응이 뛰어난 질환이다. 진단이 정확하고 적절하게 약물을 복용하게 되면 의자에서 일어나기 힘든 환자가 자유로운 거동이 가능해지고, 잘 못 걷는 환자가 뛸 수 있게 되는 질환이다.
따라서 파킨슨병의 초기에는 환자와 의사 모두에게 큰 치료적 기쁨을 선사하는 질환이다. 하지만 파킨슨병에 대한 완치법이 아직 개발되지 않았고, 평생 치료가 요구되는 질환임을 상기할 때 치료는 생각만큼 간단하지 않다.
특히 파킨슨병의 후기 운동 합병증인 운동동요(motor fluctuation)와 이상운동증 (dyskinesia)을 줄일 수 있는 방향으로 초기 치료를 해야 하고, 파킨슨병의 비운동 증상을 악화시키지 않는 방향으로 치료를 유도하기 위해서는 환자 개개인에 맞는 맞춤치료가 철저히 요구된다.
파킨슨병을 예방하거나 진행을 억제하거나 느리게 하는 신경보호치료제(neuroprotective agents)가 개발되지 않은 상태에서 파킨슨병의 치료 원칙은 크게 두 가지로 제시할 수 있다. 첫째, 환자의 운동 능력을 최대한 높여주어 직업생활, 사회생활, 일상생활을 가능한 정상적으로 수행할 수 있게 해 주어야 한다.
둘째, 환자의 삶의 질을 최대한 높여 주어야 한다. 레보도파(levodopa)는 1960년대 후반부터 파킨슨병 치료제로 사용되기 시작했고, 40년이 훨씬 지난 지금에도 파킨슨병 치료 약물 중 가장 강력하며 중요한 약물이다.
비록 앞서 설명한 후기 운동 합병증을 유발한다는 단점이 있지만, 거의 모든 파킨슨병 환자에서 레보도파 치료가 필요하다. 레보도파는 뇌에 흡수되는 과정에서 식사할 때 흡수된 단백질과 경쟁하므로, 식사 1시간 전에 복용하는 것이 약물의 효과를 최대한 높일 수 있다.
일부 환자에서는 심한 오심과 구토를 유발할 수 있기 때문에 이에 대하여 미리 환자에게 설명이 필요하고 간단한 스넥과 같이 복용하거나 모틸리움(motilium) 약물을 미리 복용하면 도움이 된다. 용량은 환자의 상태에 맞추어 1주일 간격으로 서서히 증량하면 된다.
도파민 효현제(dopamine agonist)는 도파민 수용체를 직접 자극하여 파킨슨병의 증상을 개선시키는데 약물의 반감기가 레보도파에 비해 길고 후기 운동 합병증이 적게 유발되기 때문에 최근 10년 전부터 젊은 환자에서 많이 사용되고 있는 치료 약물이다.
즉, 50세 이하의 젊은 나이에 발생한 파킨슨병 환자는 60세 이상의 나이에 발생한 파킨슨병 환자에 비해 후기 운동 합병증의 발생 가능성이 높기 때문에 젊은 파킨슨병 환자에서 초기 치료로 레보도파보다 도파민 효현제가 많이 사용되고 있다.
하지만 최근 연구에서 파킨슨병 환자에서 초기 치료로 레보도파와 도파민 효현제를 복용한 환자들을 10년 간 추적 관찰 연구를 했을 때 환자의 삶의 질은 동일한 것으로 밝혀졌고, 도파민 효현제의 부작용(하지부종, 졸림, 성격장애, 충동조절장애, 정신병적 증상)은 오히려 레보도파에 비해 많기 때문에 도파민 효현제 사용은 많은 주위가 요구된다.
이외 약물 치료로 아만타딘, 항아세틸콜린제, 마오비 효소 억제제 등을 사용할 수 있는데, 약물의 부작용을 잘 관찰하면서 사용해야 한다. 또한 파킨슨병의 다양한 비운동 증상의 조절을 위해 각 증상에 맞는 약물을 사용해야 한다.
지난 15년 동안 파킨슨병의 수술 치료는 많은 발전을 거듭했다. 특히 뇌의 시상하핵 또는 담창구에 전극선을 삽입하여 연속적으로 전기자극을 주는 뇌심부 자극술(deep brain stimulation)은 우리나라에서도 2005년에 의료보험 적용을 받게 되면서 많이 시술되고 있다.
뇌심부 자극술은 적적할 환자에서 숙련된 의사에 의해 안전하게 시술될 경우 파킨슨병 증상의 현격한 증상 호전을 가져오고 약물의 용량을 줄일 수 있기 때문에 파킨슨병의 매우 중요한 치료 방법이다. 뇌심부 자극술이 필요한 환자는 전체 파킨슨병 환자의 약 15% 정도라고 알려져 있는데, 이 수술의 적응증은 다음과 같다.
즉, 파킨슨병의 진단이 확실하며 진단을 받은지 5년 이상 경과한 환자, 레보도파에 대한 반응이 수술을 결정한 시점에서도 뛰어난 환자, 적절한 약물 치료에도 불구하고 운동 동요나 이상운동증 같은 운동 합병증이 일상생활에 큰 장애를 줄 정도로 심한 환자, 인지기능과 정동장애가 조절이 가능할 정도로 심하지 않은 환자, 수술을 받기에 다른 신체 상태가 나쁘지 않은 환자 등이다.
하지만 뇌심부 자극술을 받은 후에도 파킨슨병은 계속 진행하고 약물 치료도 계속 필요로 하기 때문에 수술 전에 환자와 가족과 수술 후 예상할 수 있는 효과를 정확하게 설명한 후 수술을 진행해야 한다. 또한 뇌심부 자극술은 파킨슨병이 아닌 파킨슨증후군에서는 효과가 없거나 미약하고 다른 부작용을 유발할 수 있기 때문에 파킨슨증후군 환자에서는 시행해서는 안 된다.
결론적으로, 최근 노인 인구의 폭발적인 증가로 흔한 질환이 된 파킨슨병은 정확하게 진단하고 절적하게 약물 치료와 수술 치료를 시행한다면 질환이 경과하면서 치료하기 힘든 증상이 일부 발생할 수 있을지라도 평생 잘 생활할 수 있게 치료할 수 있는 질환이기 때문에 이에 대한 관심과 지식의 함양은 매우 중요하겠다. ◈