보건의료 대표 뉴스 - 자매지 일간보사
의학신문
상단여백
HOME 기획연재 Online Academy
뇌졸중의 진단과 치료

뇌졸중 진단시 뇌경색·뇌출혈 감별이 중요

반신마비·발음장애·실어·복시·운동실조 발생시 뇌졸중 의심해야

뇌졸중 의심시 CT·MR angiogram 시행 … 뇌경색 중증도 평가

뇌경색, MRI가 CT보다 정확히 진단 … 혈소판 응집 억제 약물 권장

급성기 뇌졸중, 색전증·혈전증 예방위해 항혈소판제·항응고제 투여

1. 뇌졸중 정의와 분류

뇌조직을 공급하는 혈관이 막히거나 터져 뇌조직이 손상되면 마비와 같은 증상이 발생한다. 이를 뇌졸중(stroke)이라고 한다. 뇌졸중은 혈관이 막혀서 뇌조직이 손상되는 뇌경색(cerebral infarction)과 혈관이 터져서 손상되는 뇌출혈(cerebral hemorrhage)로 분류할 수 있다.

또한 뇌동맥의 일부가 풍선처럼 부풀어 오른 경우가 있는데 이른 뇌동맥류(aneurysm)라고 한다. 뇌동맥류가 파열하는 경우에는 뇌조직 주변으로 출혈이 발생하는 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)도 있다.

뇌졸중 환자 중에는 마비를 비롯한 뇌기능 손상이 수분 혹은 수시간 동안 지속되다가 완전히 호전되는 경우도 있는데 이를 일과성 뇌허혈(transient ischemic attack, TIA)이라고 한다. 일과성 뇌허혈이 발생한 경우에는 추후 뇌졸중이 발생할 가능성이 높으므로 뇌경색과 동일하게 판단하고 치료를 한다.

2. 뇌졸중의 원인

뇌혈관손상의 가장 중요한 원인에는 동맥경화가 있다. 혈관벽에 지방성분과 염증세포가 축적 되면서 혈관이 굳어지고 좁아지는 동맥경화는 고혈압, 고지혈증, 당뇨와 같은 만성 질환에 촉진된다. 동맥경화는 혈관을 좁게 만들어 혈류감소를 유발하고, 갑자기 혈전증을 일으켜 혈류의 흐름을 차단하여 뇌손상을 유발한다.

또한 부정맥이나 심장판막의 이상이 있는 경우에는 심장에서 혈전(피가 응고된 덩어리)이 형성되며, 이 혈전이 혈류를 타고 움직이다가 뇌혈관을 막게되는 색전증(embolism)이 발생하여 뇌경색을 유발한다.

그 외에도 카이로프락틱이나 급격한 목의 회전, 외상 등에 의해서 혈관벽이 찢어지면 (arterial dissection) 혈류를 차단하거나 색전증을 유발하는 경우도 드물지 않다. 그외 Takayasu 동맥염처럼 다양한 혈관염증에 의해서 혈관이 좁아지거나 막는 경우도 뇌경색의 중요한 원인이다.

뇌출혈은 주로 고혈압에 의해서 혈관벽이 약해져 터지는 고혈압성 뇌출혈이 전체 뇌출혈의 60~70% 정도를 차지한다. 고혈압이 없더라도 혈관벽에 아밀로이드가 침착하여 혈관벽을 약화시켜 뇌출혈을 유발할 수 있는데, 주로 고령에서 중요한 원인이다. 그 외에도 선천적인 혈관기형도 뇌출혈의 중요한 원인이다.

3. 뇌졸중의 대표적 증상

우리의 뇌는 걷거나, 도구를 사용하고, 축구와 같은 운동을 할 수 있도록 우리의 팔다리를 의식적으로 혹은 무의식적으로 움직이게 만든다. 그리고 말을 하고 글을 읽고 음악과 그림을 감상할 수 있도록 할 뿐 아니라, 계산을 하고 노래를 부를 수 있도록 한다. 이런 현상 이외에도 맥박수, 식욕을 포함해서 우리 몸에서 일어나는 모든 생리현상을 관장한다.

따라서 뇌졸중에 의해서 뇌가 손상되면, 이런 기능이 저하되거나 지나치게 증가되어서 다양한 이상 증상을 유발한다. 이런 증상들 중 가장 흔한 것부터 나열하여 보면 아래와 같다.

▲반신마비(편마비): 오른쪽 뇌는 왼쪽 팔다리의 움직임을, 왼쪽 뇌는 오른쪽 팔다리의 움직임을 관장하므로 뇌의 특정 부분이 손상되면 손상된 뇌의 반대편에 반신마비가 발생할 수 있다. 이런 반신마비는 뇌졸중의 가장 흔한 대표적인 증상이다. 대뇌 피질에 작은 병변이 발생하면 손가락이나 얼굴에만 마비가 발생하기도 한다.

▲반신 감각 장애: 반신마비와 같이 발생하는 경우가 흔하지만, 경우에 따라서는 마비의 증상이 없이 감각 장애만 발생하기도 한다.

▲구음장애(발음장애): 발음이 어둔해지는 것으로 일반적으로 팔, 다리의 마비와 동반하는 경우가 흔하다.

▲안면(얼굴)마비: 얼굴의 한쪽 근육이 약해지면, 약해진 쪽으로 입이 돌아가게 된다. 마비의 정도가 약한 경우에는 입이 돌아가지는 않지만, 얼굴이 약간 일그러져 보이기도 한다. 안면신경마비(Bell 마비)의 경우에는 동측의 이마와 눈을 감는 기능도 떨어지므로 뇌졸중에 의한 안면마비와 구별이 된다.

▲실어: 언어중추는 주로 왼쪽 뇌에 위치하고 있어서 뇌졸중에 의한 실어증은 주로 오른쪽 편마비와 함께 발생한다. 그러나 언어중추만 손상되는 경우도 드물지 않다. 특히 언어를 이해하는 영역(Wernicke area)이 손상되면 정신이 멀쩡하고 발음에는 문제가 없지만, 알아들을 수 없는 단어들을 나열하고, 질문을 이해하지 못해서 엉뚱한 대답만을 나열하는 실어증도 발생할 수 있다.

▲시야장애: 눈을 통해서 들어온 각종 정보가 대뇌의 특정한 경로를 거쳐 뇌의 후두엽에도달한다. 이 경로 중에 이상이 생기면 시야장애를 유발한다. 시야장애도 역시 오른쪽 뇌손상이 발생하면 왼쪽 시야장애, 왼쪽 뇌손상은 오른쪽 시야장애를 일으킨다.

▲복시: 뇌간에는 눈의 움직임을 관장하는 뇌조직과 뇌신경이 존재한다. 이 부분이 손상되면 사물이 두개로 겹쳐 보이는 복시 현상이 발생한다. 이와 함께 눈동자의 이상 움직임도 관찰된다.

▲운동실조: 소뇌와 이와 연관된 조직들은 팔다리의 움직임을 정교하게 조절한다. 이 기능이 손상되면 술 취한 사람처럼 비틀거리며 걷거나, 손의 움직임이 둔해진다. 이를 운동실조라고 한다.

▲어지럼증: 운동실조와 함께 발생한다. 귀와 연결된 평형기능이 손상되면 실조증이 없이도 심한 어지럼증이 발생하기도 한다.

▲의식 장애: 자극을 주어도 의식을 회복하지 못하는 경우가 발생할 수가 있다.

위의 증상들이 갑자기 발생하면 뇌졸중을 반드시 의심하여야 하며, 가능한 빠른 시간내에 전문의의 진료를 받아야 한다.

4. 뇌졸중과 유사한 증상을 일으킬 수 있는 질환들

▲전정기관 질환: 귀의 깊숙한 부분(속귀)은 소리를 듣는 달팽이관과 몸의 회전을 감지하는 전정기관이 존재한다. 전정기능에 이상이 생기면 주변의 사물이나 내 몸이 빙빙 돌아가는 듯한 심한 어지럼증이 발생한다. 소뇌손상과 달리 동일한 양상의 어지럼증이 생기며, 반복될수록 정도가 약화된다.

▲뇌종양: 뇌에도 암(종양)이 생길 수 있다. 뇌종양도 뇌조직을 손상시키므로 뇌졸중에서 관찰될 수 있는 증상들이 모두 발생할 수 있다. 그러나 뇌종양은 서서히 자라므로 뇌졸중과 달리 증상이 점차 악화되는 경과를 보인다. 하지만, 심한 부종이 갑자기 발생하거나, 종양조직 내에서 출혈이 발생하는 경우에는 갑자기 악화되면서 뇌졸중과 구별하기 어려운 경우도 있다.

▲진전증: 손이나 머리를 떠는 진전증은 긴장을 하거나 물건을 잡으려 할 때 심해진다. 파킨슨병이나 뇌졸중에 의한 실조증과 달리 동반증상이 없으며, 악화되는 경우가 드물거나 수년에 걸쳐서 매우 서서히 심해진다. 술을 마시거나 안정제를 복용하면 증상이 완화된다. 진전증은 과거 전통의학에서 풍(風)으로 분류되었기 때문에 요즘도 뇌졸중의 증상이나, 뇌졸중의 전구 증상으로 오해를 하고 있는 사람들이 있다.

▲손발저림: 중년 이후에 손과 발이 저리게 되면 혈액순환장애로 오해를 하는 경우가 많다. 손발저림은 혈액순환과 무관하며 대부분의 경우에는 말초신경의 손상에 의해서 발생한다.

위와 같은 증상들이나 질환들을 뇌졸중으로 판단하여 걱정하거나 불필요한 고가의 검사를 시행받는 경우가 드물지 않다. 이런 증상이 발생하면 뇌졸중 전문의와 상담하는 것이 가장 좋다.

5. 뇌졸중의 진단

뇌졸중의 진단에서 가장 중요한 것은 뇌경색인지 뇌출혈인지 구별하는 것이다. 초기에는 이를 위해서 응급실에서 뇌단층촬영(CT)을 시행한다. 뇌출혈은 CT에서 희게 관찰되므로 손쉽게 진단할 수가 있다. 뇌경색의 초기에는 CT에서 병변이 뚜렷하게 관찰되지 않는 경우가 흔하므로 CT로 뇌경색을 진단하는 것은 어려우나 임상적으로 판단하여 치료를 시작한다.

최근에는 MRI를 응급실에서 시행하여 뇌졸중을 진단한다. MRI는 뇌경색을 CT보다 조기에 정확하게 진단을 할 수가 있다. 하지만, 검사 비용이 비싸고 검사시간이 오래 걸리는 단점이 있으므로 병원의 상황에 따라서 판단한다.

뇌졸중이 의심되는 경우에는 CT와 MRI를 이용하여 혈관을 함께 검사하는 CT angiogram이나 MR angiogram을 시행한다. 이를 통해서 손상된 혈관의 정도를 파악하여 뇌경색의 중증도를 평가하고 치료 방침을 수립한다.

6. 뇌졸중의 치료

1)급성기 뇌졸중의 치료

뇌졸중이 발생한 후 처음 수시간 동안은 뇌손상이 진행된다. 일반적으로 증상이 발생한 3시간 이내 막혔던 혈관을 뚫어주면 뇌손상을 크게 감소시킬 수 있다. 이외에도 환자의 혈압, 혈당과 체온을 적정수준으로 유지하는 것도 중요하다. 혈압이 지나치게 높거나 낮으면 뇌손상이 증가하거나 뇌출혈이 발생할 수 있으며, 체온이 높으면 신경학적 손상을 확대시킨다.

이와 함께 색전증(심장이나 경동맥으로부터 핏덩어리가 떨어져 올라가 뇌혈관을 막는 것)이나 혈전증(핏덩어리가 생겨서 혈관을 막는 것)을 예방하기 위해서 항혈소판제나 항응고제를 초기부터 투입한다.

뇌출혈도 초기 수시간 동안 병변이 커진다. 급성기에는 뇌압 상승으로 인해서 추가적인 뇌손상을 유발하므로 효과적인 뇌압조절 치료를 시행한다. 혈압과 혈당의 적절한 조절과 흡인성폐렴, 욕창 등 합병증을 예방하는 것이 뇌졸중의 예후를 개선시키는데 중요하다.

2)뇌졸중의 재활치료

뇌졸중으로 인한 신경학적 손상으로부터 기능을 회복시켜서 일상활동의 범위를 확대시켜주는 것이 재활치료이다. 재활치료는 환자가 안정된 후 가급적 빨리 시작하는 것이 좋다. 재활치료가 지연되면 근육위축이 진행되고 다리 정맥들의 혈전증이 발생할 수 있다.

3)뇌졸중의 이차예방

뇌졸중이 발생했던 환자는 재발할 가능성이 높다. 이렇게 뇌졸중이 있었던 환자에서 재발 방지를 하는 것을 이차예방이라고 한다. 이차예방에서 가장 중요한 것은 뇌졸중의 위험인자를 찾아서 이를 조절하여 주는 것이다.

뇌졸중의 위험인자란 고혈압, 당뇨처럼 뇌졸중의 발생 위험성을 증가시키는 요인들을 말한다. 뇌졸중의 대표적 위험인자들로는 고혈압, 당뇨, 흡연, 부정맥, 고지혈증, 비만, 과도한 음주 등이다. 따라서 이런 위험인자들을 찾아서 조절하여 주는 것이 중요하다.

고지혈증 치료제인 HMG-CoA reductase inhibitor인 statin계열의 약물은 고지혈증 저하효과 이외에도 동맥경화를 억제하고 뇌경색을 예방하는 효과가 있는 것으로 밝혀졌다. 따라서 동맥경화가 있는 환자들에서는 statin을 적극적으로 권장하고 있다.

뇌경색의 경우에는 아스피린과 같은 혈소판의 응집을 억제하는 약물을 함께 투여하는 것이 중요하다. 이런 약물로는 아스피린, 클로피도그렐(플라빅스), 트리플루잘(디스그렌), 실로스타졸(플레탈) 등 다양한 약물이 있으며 각기 장단점이 있어서 각 환자별로 적당한 약물을 전문가가 선택해서 투여한다.

부정맥이나 심장판막질환과 같은 심장질환이 있는 경우에는 위의 혈소판응집을 억제하는 약물보다 와파린(쿠마딘)이라는 항응고제를 사용하는 것이 더 효과적이다. 이런 항응고제는 정기적인 약물효과 측정이 필요하며 항응고의 효과정도가 낮은 경우에는 예방효과가 적으며, 지나치게 항진되어 있는 경우에는 출혈의 발생 위험성이 크게 증가하므로 주의를 요한다. ◈

강진원 기자  jindol0251@hanmail.net

<저작권자 © 의학신문, 무단 전재 및 재배포 금지>

강진원 기자의 다른기사 보기
기사 댓글 0
전체보기
첫번째 댓글을 남겨주세요.
여백
여백
포토뉴스
여백
여백
Back to Top