혁신적 ‘지역근무 인센티브제’ 검토 필요
연세대보건대학원 겸임교수
병원이노베이션연구소장
[의학신문·일간보사] 보건복지부는 2023년 10월 필수의료 전달체계를 강화하는 필수의료 혁신전략을 발표했다. 지역‧필수의료 붕괴 위기는 더 이상 미룰 수 없는 정책과제로서, 지역균형발전에 필수적 요소이다. 현재 빠르게 고령화되고 있는 지역사회의 안정적 정주여건에 보건의료 제공이 필수적이다. 인구와 소득이 높은 수도권에 의료자원 집중은 균형적 국가발전을 만들기 어렵게 하며, 지역소멸은 복지국가로 가는 길의 가장 큰 장애요소이다. 이를 극복하기 위한 대안으로 정부는 ‘필수의료보장’에 다음과 같은 추진 핵심내용을 포함했다.
첫째, 지방 국립대병원 등 거점기관을 필수의료 중추로 집중 육성하고, 지역 병의원과 상생‧협력 네트워크화이다. 둘째, 의사 수 확대와 함께 지역‧필수의료 인력 유입 촉진이다. 2025년도까지 지역의료 책임기관의 의료인력을 전문의 30명→40명, 간호사 150명→200명으로 확대한다. 셋째, 서울대병원·국립중앙의료원·국립암센터를 국가중앙의료 네트워크로 역할을 강화해 지역‧필수의료 혁신에 지원을 수행한다는 것이다. 이를 위한 국립대 병원의 의료역량을 획기적으로 향상시키고, 권역별 책임의료기관으로서 권한과 책임을 강화한다는 계획이다.
이를 구현하기 위한 제2차 공공의료체계 종합계획(2021-25년)이 추진 중이다. 이 계획에는 3대 분야(필수의료 제고, 공공의료 역량 강화, 공공의료기반 제도화) 11개 추진과제 중 지역완결형 필수의료 보장과제는 두 번째 과제로 설정되었다.
지역사회 공공병원 기능 보강 동의
국내 의료전문가들은 지역사회에 공공병원 기능보강을 통해 진료시설과 응급·중증진료 기능을 확대하는 지역완결형 의료기능을 강화하는 것에 대해서 대부분 동의하는 분위기다. 하지만 그동안 지역사회의 의사인력 부족을 ‘지역의사 특별전형’으로 선발해 특정 지역에서 의무 복무하는 지역의사제 및 공공의대를 신설하여 필수분야 의사인력을 양성해 배치한다는 정책은 논란이 제기되었다. 주요 논거는 공공의대를 설립해 의사 수를 늘린다고 해도, 지역별·진료과별 의료인력 공급 불균형 해소 등 목적을 달성하기는 어렵다는 것이다.
우리와 유사한 이웃 일본의 경우 지방분권화가 잘돼 있어 수도권 쏠림현상이 한국보다 덜한 편이다. 하지만 도·농간의 의사분포의 불균형이 심화되면서 지방 의사를 확충하려고 모든 도도부현(시·도)에 의대를 설치계획을 수립했지만, 일본의사회 반대로 시행되지 못했다. 그 대신 지역 의사 격차의 해소를 완화하기 위해서 지방 의대를 졸업한 의사가 해당 지역에서 근무하면 장학금 반환을 면제해주는 ‘지역 범위’를 확대했다. 어느 정도 효과는 있었지만 미미했다고 평가되었다.
정부의 2023년 10월 의사인력 확충을 위한 ‘지역 및 필수의료 혁신 이행 추진 계획’발표내용의 핵심은 의사인력의 공급 확대이다. 2025학년도 의과대학 입학정원 확대를 목표로 의과대학에서 증원 여력이 있는 경우 2025학년도 정원에 우선 고려하여 단계적으로 증원한다는 것이다. 하지만 이 대안도 2025학년도 신입 의대생이 의료 현장에 투입되는 2040년에는 65세 이상 인구가 전체 인구 중 35.3%에 달할 전망(통계청)으로 적정수요 전망예측이 어렵다.
이처럼 정부가 추진하는 지역완결형 필수의료 구현을 위한 지역의사 확보는 한두 가지 정책대안으로 해결될 수 없는 정책과제이다. 따라서 현재 시점에서 지역완결형 필수의료 인력의 확보를 위한 다양한 혁신전략을 여러 각도에서 고려하고 검토해 볼 필요가 있다.
첫째, 지역 차등수가제 도입이다. 현행 수가구조에서 비급여와 적정진료를 추구하는 공공병원이 수익을 내는 것은 불가능하다. 지역 의료기관의 수지불균형은 양질의 필수의료 제공이 어렵고, 의사인력의 공급도 지속 가능하지 않다. 현재 시범사업 중인 공공임상교수제, 지역의사제 등 인력 확보를 위한 수지개선이 선결조건이다. 지역 차등수가제는 이미 미국과 일본의 경우에도 지역별 가산제 및 점수차등제로 운영하여 전향적으로 도입할 필요가 있다. 또한 지역공공기관은 독립채산제방식에서 총액예산제 방식으로 전환할 필요가 있다.
둘째, 국립대병원의 공공성을 강화하고, 지방의료원 순환근무를 하는 공공임상교수제 등이 제시되고 있다. 지역 간호인력 확보방안으로는 유연근무제, 공중보건장학제 간호사 등 간호인력 확보방안이 제시되었다. 지역사회 의료기관의 근무인력의 활성화를 위해서는 현행 의료기관의 수가산정 인력산정(의사, 간호사, part time)의 기준과 개선이 필요하다.
수급 고려 증원의사수 합의 도출도
셋째, 증원의사수 충원에 대한 합의도출이다. 수요 측면에서 2025년도부터 초고령사회, 공급 측면에서 임상경험이 많은 의료공급 주체인 50~60대 의사군이 빠르게 고령화되고 있다. 이 같은 수급요소들을 고려하면서 지역별 의사의 부족을 보완할 제도적 장치로 지역의사제 확대, 지역인재의 지방 국립의대 입학정원비율 확대, 필수진료과 지원제도 및 지역 의대 장학금과 인센티브제 등 다각도의 대안 검토가 필요하다.
보건복지부 보건의료 예산(2023년)은 4조 5157억원으로 그 총예산 대비 비중은 4.1% 수준이다. 이 보건의료 예산은 인프라 확충 및 의료 지원 강화에 투입된다. 이 예산규모는 지역공공 병원만으로는 지역책임 의료기관으로서의 역할을 충실히 수행하기에는 한계가 있다. 지역사회 의사의 이탈을 막고, 적정인력을 유지하기 위해서는 지역특성에 따른 공공진료에 준하는 의료서비스를 제공하는 의료진(민간병원 포함)에게 ‘지역근무 인센티브제’를 혁신적으로 검토해 볼 만하다.
- 이용균 연세대보건대학원 겸임교수, 병원이노베이션연구소장