이진수 심평원 진료평가위원장 “‘입원료조정 합의 심사제' 구축 큰 성과”
중심조 역할 강화도 …연임 후 2년 ‘의학적 적정성’·‘건보 지속성’ 집중
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]진료심사평가 위원회를 이끌어온 이진수 위원장이 의료계 참여와 함께한 ‘입원료심사조정위원회’ 운영을 대표적 성과 중 하나로 뽑았다.
이와 함께 연임을 통해 위원회를 의료현장의 적정 진료를 이끌어내는 방향으로 노력하겠다고 다짐했다.
건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장<사진>은 18일 전문기자협의회 간담회를 열고 지난 2년간 진료심사평가위원회 운영 성과와 향후 계획을 설명했다.
이진수 위원장은 2021년 5월 진료심사평가위원회 위원장으로 취임후 위원회를 이끌어 왔으며, 올해 4월 공모 절차를 거쳐 연임이 확정돼 2025년 5월까지 새롭게 직무를 시행해 나간다.
이 위원장은 위원장 취임 후 2년간 진행한 여러가지 업무 중 유의미한 성과로 △중앙심사조정위원회 규정 개정 △입원료심사조정위원회 구성·운영 △합동심사제 도입 △스핀라자주 사전 심사 취득 RWD 자료 기반 고시개정안 마련 △기존 고시·지침 미비점 개정·보완 △기존 사전승인 항목 퇴출 등을 들었다.
그는 “심사 일관성 확보를 위해 중앙심사조정위원회(중심조)가 본래 취지대로 역할을 수행하도록 규정을 개정했다”며 “기존에는 본원 및 지원분과위원회에서 심의·의결한 사항은 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 간주했으나, 필요한 경우 중심조에서 심의·의결토록 해 실질적 심의 기능을 강화했다”고 설명했다.
또한 “10개 지역 심사위원장과 5개 의약단체(대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회, 대한치과의사협회, 대한약사회) 대표들이 중심조에 참여하도록 해 의료계 소통을 강화했다”고 덧붙였다.
의료계 참여를 기반으로 한 ‘입원료심사조정위원회’를 구성·운영해 합의심사 제도를 구축한 것도 대표적인 성과로 평가했다.
이 위원장은 “2021년 6월부터 지역분과위를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해, 의협, 병협, 한의협 대표가 참여하는 입원료심사조정위를 운영했다”며 “의료계와의 합의정신을 바탕으로 개별위원·심평원 중심의 심사에서 합의심사로 심사 패러다임을 전환한 사례”라고 의의를 설명했다.
입원료심사조정위는 2021년 6월부터 올해 7월까지 2년간 35회 회의를 개최해 409사례를 심의해 340사례를 외부에 공개했다.
또 공개심의사례 중 주상병 및 외상여부 등을 고려해 2022년 6월부터 292사례를 15개 유형의 심사사례지침으로 공고했다.
공고된 심사사례지침을 적용해 각 지워에서는 권역 및 지역분과위를 개최해 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용하고 있다.
이 위원장은 “심사위원 개별 심사방식에서 다수 심사위원이 공동으로 참여하는 ‘합동심사제’ 도입도 의미가 있다”며 “코로나19 중증환자의 격리해제 전원명령 소명심사를 시작으로 심사위원 간 의견 조정이 필요하다고 인정되는 TAVI(경피적 대동맥 판막 삽입술) 1차 심사, 고형암 항암화학요법의 이의신청 및 심판청구심사에 적용해 일관성을 확보하고자 노력했다”고 말했다.
기존 고시·지침의 미비점을 개정·보완해 진료현장에서 일어나는 현안문제 해결을 위한 대안을 제시한 것도 진료심사평가위 주요 성과라고 짚었다.
이 위원장은 “일례로 2000년대 초반부터 전문학회간 견해 차이로 인식돼 온 SSRI 항우울제의 60일 투여일수 제한에 관한 급여기준을 Q&A 형태로 개선했다”며 “성조숙증 진단 기준 연령과 치료제인 GnRH agonist(성선자극호르몬 방출호르몬) 주사제의 급여인정 투여 시작연력의 차이로 성조숙증 환자가 급속히 증가함을 인식해 급여고시에 진단연령을 명시하는 고시개정안을 마련했다”고 설명했다.
약제와 관련해서는 스핀라자주 사전 심사에 취득한 RWD(Real World Data) 자료를 기반으로 문헌고찰과 제외국 사례를 반영한 고시개정안을 마련했는데, 이는 경구형 SMA 치료제 에브리스디 사전심사에 반영될 예정이다.
또한 고가약제에 대한 급여 확대 요구 증가에 따라 기존 사전승인 항목 퇴출로 한정된 보험재정 범위 내에서 합리적으로 운영되도록 개선했다고 평가했는데, 최초 도입됐던 조혈모세포이식 항목을 도입 30년만에 일반심사로 전환(2022년 12월 고시개정 및 공고)하고, 고가약제 등에 대한 사전 승인 확대 여력을 확보했다고 밝혔다.
이진수 위원장은 아울러 향후 2년간 ‘의학적 적정성’과 ‘건강보험 지속가능성’에 집중해 위원회를 이끌어가겠다고 다짐했다.
이 위원장은 “심평원 심사평가체계 개편의 한 축인 건별 기준심사 방향성을 ‘의학적 적정성’을 근간으로 한 의료현장의 적정진료 환경을 유도하는 방향으로 위원회 역할을 충실히 이행하고자 한다”며 “데이터 및 근거에 기반한 의약학적 타당성 심의 기능을 활성화하고 심의결과를 공개해 의료현장에서 적정진료가 작동되도록 노력하겠다”고 강조했다.
또한 “심사체계개편의 성공적 완수를 위해 대내외 이해관계자와의 충분한 소통으로 상호 신뢰를 구축하도록 노력하겠다”고 덧붙였다.
건강보험 재정과 관련해서는 “인구고령화로 인한 진료비 증가와 새로운 고가치료제의 급여 확대 요구에 따라 건보제도 재정건전성 및 지속가능성이 중요한 이슈로 대두되고 있다”며 “재정 영향이 큰 약제를 중심으로 사전승인 제도가 체계적으로 적정히 이뤄지는지 면밀히 모니터링해 관리를 강화할 것”이라고 했다.