-최한용 삼성서울병원 비뇨기과 교수
"알파1 아드레날린 수용체 차단제
전립선 비대증 신속한 증상 개선"
심한 증상엔 내시경적 절제술 유용
전립선 비대증의 약물요법은 크게 doxazosin (Caduraxl), terazosin (Hytrin), tamsulosin (Harnal), alfuzocin(Xatral) 등의 알파1 아드레날린 수용체 차단제와 finasteride (Proscar) 등의 5-알파 환원효소 억제제로 분류할 수 있다.
알파 아드레날린 수용체 차단제는 방광경부, 전립선 및 피막, 전립선 요도 주변의 평활근을 이완시킴으로써 작용하는 것으로 알려져 있으나 그 외에도 세포고사의 유도 등의 작용기전도 확인되고 있다.
가장 흔한 부작용으로는 어지러움증, 현기증, 두통 그리고 피로이며 기립성 저혈압 같은 심장질환은 자주 일어나지는 않는다. 대부분의 부작용은 경미하고 치료를 중단할 만큼 심각하지는 않다. 전립선비대증에서 알파 차단제는 신속한 증상 호전을 제공하며, 최소 1주 내에 부분적 증상 개선이 이루어지게 된다.
최대 치료 효과는 보통 치료 시작 2~3개월 후에 나타나게 되며, 선택적 알파1 아드레날린 수용체 차단제는 작은 전립선을 갖는 환자를 포함하여 신속한 증상 개선을 원하는 모든 환자들에서 추천될 수 있다. 평균적으로 이 제재들로 치료하면 약 30~40%의 증상 개선과 16~25%의 최대요속 개선을 기대할 수 있다.
5-알파 환원효소 억제제는 testosterone의 DHT로의 전환을 억제함으로써 상대적으로 전립선 내의 남성호르몬을 감소시키고 결과적으로 전립선의 위축을 일으킨다. Finasteride는 투여시작 후 6개월까지는 완전한 증상 호전을 기대할 수 없으므로 신속한 증상 호전을 요하는 경우에 단독으로 투여하는 것은 적절하지 않다.
Finasteride는 치료 전 전립선 용적이 30~40ml 이상인 경우에 더욱 효과적이며, 급성 요폐나 전립선비대증 관련 수술 필요성을 감소시키려 할 때 적절하다. finasteride는 혈중 전립선 특이항원(prostate specific antigen:PSA)치에 막대한 영향을 미치는 것으로 알려졌다. finasteride로 치료 후 전립선 특이항원 수치는 비치료군의 50%까지 감소하게 되며, 전립선암을 선별할 때 환자들의 전립선 특이항원 수치의 감소와 그 속도를 주의깊게 관찰하여야 한다.
알파 아드레날린 수용체 차단제와 5-알파 환원효소 억제제는 각각 다른 기전에 의해 임상 효과를 나타내므로 병합 요법은 일부 환자에서는 각각의 단독 요법보다 더 효과적일 수 있다. 병합 요법은 알파 아드레날린 수용체 차단제의 장점인 신속한 증상호전과 5-알파 환원효소 억제제의 질병의 진행에 대한 영향 및 장기적인 효과를 모두 얻을 수 있을 것으로 기대하고 있으나 아직까지 이에 대한 연구는 제한적이다.
증상이 경미하거나 전립선의 크기가 그리 크지 않은 경우에는 약물 요법 만으로도 좋은 효과를 볼 수 있으나, 증상이 매우 심하거나 전립선이 아주 커서 합병증 등이 발생할 위험이 있을 경우에는 수술로 커진 전립선을 제거하는 방법을 택하는데 수술 요법에도 개복하여 수술하는 방법이 있고 요도를 통하여 내시경을 삽입한 후 전립선을 절제해내는 방법이 있다. 내시경을 이용한 전립선 절제술이 가장 많이 이용되는 수술방법이다.
온열요법이나 레이저요법 등은 최근에 많이 이용되고 있으나 수술 요법에 비해 증상의 개선 정도가 만족할 정도는 아니며 또한 재시술율도 높은 편이어서 이러한 치료방법들에 대해서는 앞으로도 많은 연구가 필요한 실정이다.
최근에 개발되어 많이 이용하고 있는 경요도 침 열소작술(TUNA)은 방사주파를 이용하여 전립선 조직에 고열을 가하는 방법으로 출혈이 비교적 적고 국소 마취로 시술이 가능한 장점이 있다.
-전립선암-
전립선암은 서양인에게는 매우 흔하며 미국의 경우 남성에서는 가장 흔한 암이고, 사망율에서는 폐암 다음으로 매우 높다. 우리나라 남성들의 전립선암 발생 빈도는 서양인에 비해 매우 낮으나 최근 노령인구가 증가하는 추세에 있고, 여기에 식생활 등을 포함한 여러 생활 방식의 서구화, 점점 심해지는 대기오염 및 환경오염 등의 원인들로 인하여 전립선암의 발생 빈도가 급격히 증가하고 있다.
1990년의 조사에 의하면 한국인의 전립선암 발생률은 남자 100,000명당 2.98명이었으며, 매년 500여명의 환자가 새로 발생하는 것으로 추정된다. 전립선암의 발생은 연령이 증가함에 따라 증가되는데 50세의 남자가 살면서 잠재성 전립선암(latent prostate cancer, 사망과는 직접적인 관련이 없으나 부검에서 우연히 발견되는 전립선암)이 발견될 확률은 40%이며, 임상적으로 전립선암이 진단될 경우는 9.5%, 전립선암으로 사망할 위험은 2.9%에 이른다.
전립선암의 발생원인에 대하여 정확하게 알려진 것은 없으나 전립선암의 발생에 영향을 미치는 위험 요인들로 연령, 유전적 요인, 음식 및 식이 습관, 직업, 분자생물학적 소견 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.
전립선암의 약 95%는 선암(adenocarcinoma)이다. 나머지 5%의 90%는 이행세포암이고 그 외에 neuroendocrine('small cell') carcinoma 와 육종 등이 발생한다. 전립선암의 약 70%는 말초대(peripheral zone)에서 발생하며 20%는 이행대(transition zone), 10%는 중심대(central zone)에서 발생한다. 전립선암의 분화도 결정에 가장 많이 이용되는 방법은 Gleason grading system이다.
약확대 현미경에서 나타나는 선의 조직 형태를 분화도에 따라 제일 좋은 grade 1에서 가장 나쁜 grade 5까지 기준을 정해 놓고, 환자의 조직 표본에서 가장 많이 나타나는 양상의 분화도와 그 다음으로 나타나는 양상의 분화도를 합쳐서 Gleason score또는 Gleason sum이라고 한다. 이 Gleason sum은 2 부터 10까지 있을 수 있는데 4이하는 분화도가 아주 좋고, 5-6은 중등도이며 8-10은 분화도가 매우 나쁘다. Gleason sum 7은 경우에 따라 중등도로 분류되기도 하고 나쁜 분화도로 분류되기도 한다.
American Joint Committee on Cancer(1997)에 의한 전립선암의 TNM 병기는 다음과 같다.
T-Primary tumor
Tx cannot be assessed
T0 no evidence of primary tumor
Tis carcinoma in situ (PIN)
T1a <5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE
T1b > 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRET1c detected from elevated PSA alone, normal DRT and TRUS
T2a tumor palpable by DRE or visible by TRUS on one side only, confined to prostate
T2b tumor palpable by DRE or visible by TRUS on both sides, confined to prostateT3a extracapsular extension on one or both sides
T3b seminal vesicle involvement
T4 tumor directly extends into bladder neck, sphincter, rectum, levator muscles, or into pelvic side wall
N- Regional lymph nodes(obturator, internal iliac, external iliac, presacral lymph nodes)
Nx cannot be assessed
N0 no regional lymph node metastasis
N1 metastasis in a regional lymph node or nodes
M-Distant metastasis
Mx cannot be assessed
M0 no distant metastasis
M1a distant metastasis in nonregional lymph nodes
M1b distant metastasis to bone
M1c distant metastasis to other sites
전립선암이 의심되는 경우에 처음에 시행하는 가장 유용한 검사는 직장내진을 통한 전립선의 촉진과 혈중 전립선특이항원(prostate specific antigen; PSA)치의 측정이며, 전립선암의 확진은 경직장 초음파검사(transrectal ultrasound; TRUS)를 이용한 전립선 침생검(needle biopsy)으로 이루어진다. 직장 내진에서 전립선암은 비교적 명확한 경계를 갖는 딱딱한 결절로 만져지며 국소적 암은 결절의 크기가 약 0.5-1.0cm 정도이나 진행된 암의 경우에는 전립선 전체가 불규칙한 표면의 딱딱한 결절로 만져진다. 그러나 전립선에 만져지는 결절이 모두 다 암은 아니며 전립선 결핵, 육아종성 전립선염(granulomatous prostatitis), 섬유화된 전립선염, 전립선 결석, 직장벽의 정맥석(phlebolith) 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별진단이 필요하다. PSA는 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양표지자(tumor marker)로서 전립선암이 있는 경우에 혈중 PSA치가 상승한다. 혈중 PSA치는 전립선암에서만 상승하는 것이 아니라 전립선비대증이나 전립선염과 같은 다른 전립선 질환에서도 상승하며 경요도적 전립선수술, 전립선 침생검, 전립선 맛사지, 직장 수지검사, 전립선 초음파검사 등의 조작 후에도 상승할 수 있다.
전립선 침생검 후에는 PSA가 혈액내로 계속 유출되어 혈중PSA가 상승하는데, 다시 정상치로 환원되는데는 약 4주 이상이 필요하다. 반면 직장 수지검사나 전립선 초음파검사에 의한 혈중 PSA치의 변화는 그리 크지 않다. 혈중 PSA치가 상승된 경우에, 전립선암의 진단을 위한 혈중 PSA검사의 임상적 유용성을 높여서 전립선암이 아닌 다른 질환들을 쉽게 감별하고 따라서 불필요한 전립선 침생검을 줄이기 위하여 PSA의 연령별 참조범위(age-adjusted reference ranges for PSA), PSA 밀도(PSA density; PSAD), PSA 속도(PSA velocity; PSAV), PSA 분자형 검사법(molecular forms of PSA) 등이 이용된다.
TRUS는 만져지지 않는 전립선 병변을 발견하고 조직검사와 전립선 용적의 계산을 위해 시행하며 정낭침범이나 전립선피막침범 여부를 알아서 국소적 병기를 결정하는데도 이용된다. 일반적으로 말초대(peripheral zone)에서 저에코(hypoechoic)의 병변이 나타나면 일단 전립선암을 의심할 수 있다. TRUS에서 전립선암으로 의심되는 부위는 세침을 이용하여 초음파 유도하에 조직생검을 시행한다. 직장수지검사나 혈중 PSA치검사에서는 전립선암이 의심되나 TRUS에서는 특별한병변이 보이지 않을 때에는 전립선의 6-10 곳에 대하여 조직검사를 한다. 전립선암의 확진을 위하여 TRUS를 이용한 전립선 침생검은 매우 중요하다.
전립선암의 조직학적 진단이 확정된 다음에는 적절한 치료의 결정과 향후의 예후를 예측하기 위하여 암의 정확한 임상 병기를 아는 것이 매우 중요하다. 전립선암의 병기 결정에는 직장 수지검사, 혈중 PSA검사, TRUS, 생검, 암조직의 조직학적 분화도, 영상진단법, 골반 임파선 절제술 등의 모든 소견 들이 이용된다.
전립선암은 말기에 뼈로 전이되는 경우가 많은데 이와 같은 골전이 여부를 판단하기 위해서 방사성 동위원소를 이용한 골주사법을 시행한다. 골주사법은 전립선암의 골전이를 발견하는데 가장 좋은 방법이다.
암을 포함한 전립선의 크기를 측정하고 주위 조직으로의 암의 침습 정도, 골반강내 임파선의 전이 여부 등을 알기 위하여 CT나 MRI 등을 시행한다. 직장내에 표면코일(endorectal surface coil)을 삽입하고 자기공명영상을 시행하는 endorectal MRI는 공간해상도(spatial resolution)을 높임으로서 전립선암의 영상진단에 많은 도움을 줄 수 있으나 병기결정에서의 정확도는 52~91%로 다양하다.
국소 전립선암(T1-T2)의 치료법으로는 대기 관찰요법(watchful waiting), 근치적 전립선 적출술(radical prostatectomy), 방사선 요법, 냉동수술요법(cryosurgery) 등이 이용된다.
아무 치료도 하지 않는 대기 관찰요법은 단기적으로 볼 때는 아주 좋은 삶의 질을 유지할 수 있으므로 분화도가 비교적 좋고(Gleason sum score 2-4) 초기인 전립선암을 가진 70~75세이상의고령 환자에게는 고려해 볼 수 있다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대 되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자들에게는 적절한 치료법이 못된다. 국소전립선암의 치료를 위하여 가장 많이 이용되는 근치적 전립선적출술은 치골 후부를 통하는 방법과 항문 주위의 회음부를 통하는 방법이 있으며, 최근에는 복강경을 이용한 전립선적출술을 시행하기도 한다. 근치적 전립선적출술의 합병증으로는 출혈, 직장 손상, 요관 손상, 심부정맥 혈전증, 폐전색증, 골반 림프류, 수술 부위 감염, 요로 감염 등이 있으며, 후기 합병증으로는 요실금 및 발기부전이 발생할 수 있다. 전립선내에만 국한된 암인 경우 수술후 10년간 전립선암이 재발되지 않고 생존할 수 있는 경우는 70~85%이다. 그러나 근치적 전립선적출술 후 10~40%에서는 5년내에 혈중 PSA치가 상승할 수 있는데, 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7~10년 이내에 임상적으로 재발하게 된다. 최소의 부작용으로 국소 전립선암을 치료하기 위하여 수술대신 외부 방사선치료(external beam radiotherapy)를 시행하기도 하는데 약 7주에 걸쳐 65~70 Gy를 투여한다. 그러나 방사선의 부작용으로 방광 및 장의 자극증상이 나타날 수 있으며 직장염, 직장출혈, 설사 등도 발생한다.
방사선 치료 후에 발생하는 발기 부전증도 50~60%에 이른다. 최근에는 컴퓨터를 이용한 3차원적 기술을 도입하여, 직장이나 방광 등에는 손상을 주지 않고 전립선 부위에만 방사선의 투여량을 증가시켜 치료효과를 향상시키기 위한 방법으로 3차원적 방사선치료법(3-dimensional conformal radiotherapy)이 많이 이용된다. 방사선치료후 혈중 PSA치는 서서히 감소하며 최저치까지 도달하는데는 약 6개월 이상이 소요되는데 이 최저 PSA수치는 치료후의 예후와 관련이 깊다. 국소적 전립선암의 치료를 위하여 방사선 치료를 시행할 경우 치료효과에 대해서 근치적 전립선적출술을 시행한 경우와 정확히 비교하는 것은 매우 어렵다.
그러나 장기적인 추적관찰에 의하면 방사선요법이 수술적 요법의 치료효과에는 미치지 못하는 것으로 알려져 있는데 방사선 치료를 받은 환자 들 중 19~46%만이 15년 후까지 PSA 증가에 의한 재발이 없었던 반면 근치적 수술을 받은 환자들에게서는 40~75%가 15년 후까지도 재발되지 않았다. Iodine-125나 Pallidium-103 등의 방사성 동위원소를 전립선 조직 내로 직접 삽입하여 국소적 전립선암을 치료하려는 조직내 방사선치료법(interstitial radiotherapy=brachytherapy)이 이용되기도 하는데 치료 효과에 대해서는 좀 더 많은 임상연구가 필요하다.
암이 전립선을 벗어나서 주위 장기 또는 임파선, 골, 폐 등으로 전이되어 치유될 수 없는 암으로 진행된 경우에는 남성 호르몬을 박탈(androgen deprivation)하는 호르몬요법을 시행한다. 남성 호르몬은 전립선 암세포의 성장을 촉진시키므로 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제시킴으로서 치료초기에는 약 80~90%에서 전립선암의 진행을 막거나 진행의 속도를 늦출 수 있다. 남성호르몬을 차단하여 전립선암세포의 성장을 억제하고 전이 전립선암을 치료할 목적으로 남성호르몬을 박탈하기 위하여 고환적출술(orchiectomy), LHRH 촉진제(agonist), 에스트로젠 (estrogen), 항남성호르몬제제(antiandrogen) 등이 이용된다.
전립선암을 호르몬요법으로 오래 치료하는 경우 결국에는 호르몬비의존성(hormone-independent) 암세포가 선택되어 'hormone escape'에 의해 호르몬 불응성 전립선암으로 진행하게 된다. 일단 이렇게 진행되면 생존기간은 약 40~60주에 불과하며, 어떤 치료법도 생존율을 증가시키지는 못한다. 따라서 항암제 등의 투여와 함께 통증을 완화시켜 주고 삶의 질을 향상시키도록 노력하는 것이 무엇보다 중요하다.