“급여 대상 안내 후 이중보상 이유로 거절” vs “현 규정 따른 검토결과”
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]진단기기업체 A사와 건강보험심사평가원이 의료기기 급여신청을 두고 공방을 벌이고 있다.
A사의 자동 정밀주입장치 ‘아큐드립(Accu-Drip)’과 ‘아큐밸브(Accu-Valve)’는 현재 요양급여대상·비급여대상여부 확인에 대한 이의신청이 접수돼 검토중인 상황이다.
아큐드립은 수액 주입량을 제어하는 장비이며, 아큐밸브는 소모품으로 본체인 아큐드립에 장책해 수액 유량조절을 수행한다.
A사는 아큐드립·아큐밸브를 개발해 요양급여대상 비급여 대상여부 확인을 위해 신의료기술평가를 신청했고 여러 과정을 거쳐 자진취하했는데, 그 과정에서 문의단계에서 요양급여대상이라는 답변을 들었으나 이후 이중보상을 이유로 급여를 인정받지 못했다고 주장했다.
업체에 따르면, 2020년 9월 10일 심평원에 신청한 아큐드립의 요양급여대상‧비급여대상 여부 확인신청 결과, 실무자에게 행위 내용과 성격이 분류항목 KK058(정밀 지속적 점적주입을 위해 인퓨전 펌프를 사용한 경우)과 동일해서 ‘요양급여대상’이라는 안내를 받았다.
이에 자진 취하 후 2021년 요양급여 신청을 진행했지만, 아큐드립과 함께 사용되는 아큐밸브가 이중보상이 될 수 있다는 이유로 급여를 거절당했다는 것.
A사는 “2020년 9월 심평원으로부터 행위(아큐드립)를 전제로 치료재료(아큐밸브)를 복지부고시로 수가로 받았으나 본체인 아큐드립과 같이 사용 시 이중보상의 우려가 있다는 이유로 바늘과 실처럼 따라다니는 제품 2개 중 1개만 수가를 적용하는 것은 장비를 쓰지말라는 것”이라고 호소했다.
또한 “현행 법규상 치료재료의 비용은 의료기관의 실제 구매가격으로 산정하므로 이윤이 없다”며 “따라서 아큐드립의 보험수가가 적용되지 않으면 의료기관에서 아큐드립을 구입할 수 없게 된다”고 했다.
그러나 심사평가원은 신청기기의 급여여부 검토 시 법령상 절차에 따라 이뤄졌다는 입장이다.
심사평가원은 “요양급여대상·비급여대상여부 확인 신청은 법령에 의해 전문평가위원회 심의를 거쳐 결정되는 제도로 운영되고 있다”고 전제했다.
이와 함께 “중력식 주입펌프(정밀주입조절장치를 활용한 자동 정밀지속적점적주입)는 2023년 6월에 요양급여대상·비급여대상여부 확인신청이 접수돼 위원회 심의를 걸쳐 기존 행위인 ‘마-5 정맥내 점적주사(KK051, KK052, KK053)와 대상, 목적 및 방법이 유사함’으로 8월 28일 결과가 통보됐다”고 설명했다.
심평원은 심의결과에 대해 “신청 기기의 검토 시 작동 방식, 기존 기기의 보상방식 등을 고려했다”며 “‘자동수액유량 조절밸브 세트+정밀자동주입장치(A사 제품)’는 중력을 이용한 ‘수동식’으로, ‘기계식’ 펌프와 작용원리·주입방식이 상이하다. 현재 중력에 의한 수액유량조절세트는 별도보상 치료재료로 인정하고 있으며, 기계식 펌프는 별도 치료재료 인정 없이 기기사용료만 인정하고 있다”고 밝혔다.
그러나 A사는 이러한 요양급여대상·비급여대상여부 확인 결과에 대해 납득할 수 없다는 입장으로, 이의신청을 접수하고 그 결과를 기다리는 상황이다.
A사는 “위원회(전문평가위원회) 평가 결과는 국민건강보험법과 행위급여 일반원칙에 부합하지 않고 공정하지 못 하다”고 지적했다.
이어 “아큐드립의 급여를 실시하는 경우 인퓨전펌프(기존 허가받은 타사제품) 항목에 준용해 산정해야 한다”면서 “위원회 평가 결과는 급여대상인 아큐드립 행위를 급여목록표에서 원칙에 따라 분류하지 않고 행위 내용과 성격이 다른 분류항목에 강제로 포함시켜 요양급여를 박탈한 것”이라고 덧붙였다.