심사평가원 자율점검 안내…통보서 수령 후 30일 이내 제출
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]심사평가원이 현지조사 사전예방 필요가 요구되는 의료기관들에 대해 ‘치료목적 관절천자’ 자율점검을 안내했다.
건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘관절천자-치료목적’ 자율점검 운영안내를 공지했다.
자율점검제는 심사평가원이 이미 지급받은 요양급여비용 중 부당청구 개연성을 인지하고, 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검하고 그 결과를 신고하는 제도이다.
자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대해 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 면제된다.
다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외된다.
현지조사 사전예방 기능강화를 위해 자율점검제가 도입되면서 요양기관 착오 개연성이 높은 ‘치료목적 관절천자’와 관련해 해당되는 요양기관에 관련 사항을 통보했다고 심사평가원은 밝혔다.
관절천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 할 때는 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산해서 인정하지만, 같은 부위에 진단을 목적으로 한 ‘관절천자(C802)’나 ‘관절강내 주사(KK090)’는 급여를 인정하지 않는다.
일부 의료기관은 흡인 등 천자 없이 ‘관절강내 주사’를 실시하거나, 약물주입이나 지속적인 배액 없는 ‘관절천자’를 한 후 ‘관절천자-치료목적’으로 청구하고 있는 상황이다.
이에 대상이 되는 요양기관들은 ‘관절천자’ 또는 ‘관절강내 주사’를 시행했음에도 높은 수가인 ‘관절천자-치료목적’으로 청구한 경우 자율점검을 거쳐 그 결과를 신고해야 한다.
통보를 받은 요양기관들은 30일 이내에 청구내역을 바탕으로 ‘관절천자-치료목적’ 산정기준에 맞도록 잘 청구했는지, 요양급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지를 점검해 사실에 근거해 확인 결과를 자율적으로 신고하도록 안내했다. 요양급여비용 청구내역에 대한 진료분 기간은 통보된 요양기관마다 다르다.