건보공단, 제보자 9명에 포상금 1억 5600만원 지급 결정
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]간호조무사에게 대리수술을 지시하고 16억원의 부당청구를 받은 A병원이 내부고발로 적발됐다. 신고자에게는 1억원의 포상금 지급이 결정됐다.
국민건강보험공단(이사장 강도태)은 코로나 변이 바이러스인 오미크론감염 확산 방지 등을 고려해 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 9개 요양기관 제보자에게 총 1억 5600만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 2일 밝혔다.
내부종사자 등의 제보로 9개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 20억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억 600만원으로 무면허 의료행위를 실시하고 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.
주요 사례를 보면, A병원은 의료인이 아니면 누구든 의료행위를 할 수 없으며 간호조무사는 간호의 보조와 진료의 보조업무만 행할 수 있음에도 불구하고 의사가 직접 시술해야 하는 요실금, 복강경자궁 수술 및 처치 등을 간호조무사에게 지시했다.
이후 A병원은 공단에 요양급여비 16억 2500만원을 부당 청구한 사실이 밝혀졌으며, 이를 신고한 신고인에게는 1억6백만 원의 포상금 지급이 결정됐다.
B의원은 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 종합검진 체크리스트에 체크된 검진항목에 대한 비용을 일괄 수진자에게 징수하고도 일부 항목을 요양급여비용으로 이중으로 청구해 공단에 요양급여비 7150만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 1300만원의 포상금 지급이 결정됐다.
C요양병원은 간호등급을 높이기 위해서 행정직 간호사를 병동 간호인력으로 허위신고 및 근무표를 허위로 작성했으며, 분만휴가 중인 간호사도 간호인력으로 산정하여 (간호인력 등급 위반) 공단에 요양급여비 9천1백8십만 원을 부당 청구했다. 신고인에게는 1360만원의 포상금 지급이 결정됐다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다.
2021년도 부당유형별 신고자 포상금 내역을 살펴보면 총 42건의 포상금 지급건 중 거짓청구 9건, 입원료차등제(간호인력) 7건, 차등수가(의·약사)·영상진단료 산정기준위반 6건, 불법개설 10건 등 동일유형의 부당청구가 지속적으로 이뤄짐을 확인 할 수 있어 요양기관의 자정노력이 필요한 것으로 공단은 파악했다.
해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.
건보공단 이상일 급여상임이사는 “점차 다양화돼 가는 요양기관 허위·부당청구 근절을 위해 양심있는 종사자들과 정의로운 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부한다”고 말했다.