전동 잦은 환자 두고 인수인계 누락해 환자에게 위해 발생
방치 시 패혈증 골수염 등 심각한 위해 초래…피부상태 지속 확인
[의학신문·일간보사=이승덕 기자]입원 후 생긴 욕창을 관리하지 않아 발생하는 환자 피해에 대해 주의경보가 내려졌다.
의료기관평가인증원(원장 임영진)은 15일 ‘욕창으로 인해 환자에게 심각한 위해 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
이번 환자안전 주의경보는 입원 후 생긴 욕창을 관리하지 않아 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
환자안전사고 주요 사례를 보면, A환자는 뇌경색 치료를 위해 입원한 이후 기저질환 악화로 인해 전동(병동→집중치료실→병동)이 잦았다.
해당 환자를 담당한 B의사는 집중치료실에서 병동으로 돌아온 날로부터 3일 후 환자 처치 중 처음으로 입원 당시 없었던 욕창을 발견했다.
이는 집중치료실에서 병동으로 전동 시 욕창에 대한 인수인계를 하지 않아 전동 후 3일 간 근무자가 욕창 사정을 누락한 것이 원인으로 작용한 것이었다.
인증원은 입원 후 생긴 욕창을 방치할 경우 환자에게 패혈증, 골수염 등 심각한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 이미 발생한 욕창과 새롭게 발생한 욕창을 확인할 수 있도록 환자 피부 상태를 정기적으로 평가해 관리하도록 권고하고 있다.
또한 욕창이 발생하지 않도록 매트리스, 방석 등과 같은 지지면을 사용해 피부조직에 가해지는 압력을 분산시켜주고 주기적으로 환자의 자세를 변경해줘야 한다.
인증원 임영진 원장은 “기동성이 떨어지거나 의식이 저하된 환자, 척추손상 환자와 같이 장시간 침상에 누워 있는 환자, 의사소통 능력이 떨어지는 고령의 환자 등은 특히 욕창의 위험에 쉽게 노출된다”며, “일단 발생한 욕창의 정상화에는 오랜 시간과 비용이 소요된다는 점에서, 욕창 예방과 관리를 위해 보건의료인과 환자‧보호자 모두의 각별한 주의와 관심이 필요하다”고 당부했다.