낮은 혈청 HBV-DNA 간경변증 치료 권장
세브란스병원 소화기내과 교수
- 김범경 세브란스병원 소화기내과 교수
[의학신문·일간보사] 한국인 만성 간염 및 간경변증 환자의 약 70%는 B형간염이 원인이며, 간세포암종(이하 간암) 환자의 65~75%에서 B형간염 표면항원이 검출된다. 한국인 만성 B형간염에서 간암 발생은 0.8%/년의 빈도로 나타나며, 간경변증을 포함한 만성 B형간염 환자에서 간암의 5년 누적 발생률은 3%이다. 항바이러스제의 도입 이후 간경변증의 5년 누적 발생률은 5.3%, 간암의 5년 누적 발생률은 0.8%로 감소하였다. 따라서 만성 B형간염에 있어서 적절한 항바이러스 치료 요법의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않는다.
국내에서 만성 B형간염의 치료제로 인정된 항바이러스제는 주사제인 ‘페그인터페론’과 경구용 항바이러스제이다. 페그인터페론 치료는 정해진 투약 기간 동안 치료하며, 치료 반응이 유발되면 약제 종료 후에도 치료 반응이 지속될 수 있다는 큰 장점이 있다. 하지만 주사제로 주1회 주사에 따른 불편함, 약제와 연관된 여러 가지 부작용 그리고 무엇보다 우리나라에서 대부분인 유전자형 C형에서는 치료 반응률이 상대적으로 저조하다는 단점이 있다.
또한, 비대상성 간경변증 등 간기능이 저하된 사람에서는 간부전의 위험으로 인해 사용할 수 없다. 반면, 경구용 항바이러스제는 장기간 사용이 필요한 경우가 대부분이라는 단점이 있지만, 비대상성 간경변증 환자를 포함하여 거의 모든 B형간염 환자에게 비교적 안전하게 사용 가능하다. 경구용 항바이러스제들은 내성 발생률에 따라 높은 유전자 장벽을 보이는 약제들과 그렇지 않은 약제들로 구분할 수 있다. 유전자 장벽이 높은 약제로는 엔테카비어, 테노포비어 디소프로실 푸마르산(테노포비어 DF), 테노포비어 알라페나마이드 푸마르산(테노포비어 AF), 베시포비어가 있으며, 유전자 장벽이 낮은 약제로는 라미부딘, 아데포비어, 클레부딘, 텔비부딘이 있다.
앞서 언급한대로 유전자형 C형에서는 페그인터페론의 치료 반응이 상대적으로 저조하기 때문에, 우리나라에서는 초치료로 경구용 항바이러스제를 사용한 단독요법이 주를 이룬다. 만성 B형간염 환자의 1차 치료 약제로는 유전자 장벽이 높은 엔테카비어, 테노포비어DF, 테노포비어AF, 베시포비어가 권고되고 있으나, 비대상성 간경변증에서는 테노포비어AF 및 베시포비어에 대한 연구 부족으로 투약할 수 없다. 고령 환자, 신장 질환(예; 신기능 감소, 저인산혈증, 또는 단백뇨)이나 골대사질환, 당뇨병 등이 있는 경우 초 치료 경구용 항바이러스제를 결정할 때 테노포비어DF보다 엔테카비어, 테노포비어AF, 베시포비어가 우선 추천된다.
국내서 B형간염 치료성적은?
국내에서 만성 B형간염의 치료 성적을 보면 경구용인 엔테카비어, 테노포비어DF, 테노포비어AF, 베시포비어 효과는 HBeAg 양성 환자에서 2년 치료에 혈청 hepatitis B virus (HBV)-DNA 검사의 polymerase chain reaction 음성률이 64~81%로 높은 반면, 인터페론 1년 치료 종료 후 6개월 시점에서 혈청 HBVDNA 음성률은 6~14%로 낮다. 반면 혈청 HBeAg 소실은 인터페론에서 34~39%로 높고 경구제에서는 14~39%로 다양하게 발생한다. HBeAg 음성인 환자에서는 경구제 복용에 따른 혈청 HBV-DNA 음전율은 90% 이상으로 높은 반면, 인터페론에서는 19%로 낮다. 혈청 alanine aminotransferase(ALT) 정상화는 모든 약제에서 비슷하며 71~88%의 환자가 치료 2년 후 ALT 정상화를 보인다.
한편, 만성 B형간염 환자의 예후를 향상시키기 위해서 항바이러스치료 적응증을 확대해야 하는가에 대해서는 추가적인 연구와 논의가 필요하다. 특히 간경변증이 동반되었을 경우 항바이러스치료 시작의 기준으로는 지금까지 혈청 HBV-DNA≥2000IU/mL가 사용되어 왔으나, 최근 유럽 및 미국간학회 가이드라인에서는 낮은 농도의 혈청 HBV-DNA농도를 보이더라도(즉 <2000IU/mL) 혈청 HBV-DNA가 검출된다면 항바이러스치료를 권고하고 있다.
실제 혈청 HBV-DNA가 20~2000IU/mL의 낮은 수준으로 검출되는 대상성 간경변증 환자들의 임상경과를 보고한 국내 연구에 따르면, 약 33%가 관찰 기간 중 혈청 HBV-DNA가 2,000IU/mL 이상으로 상승하였으며, 혈청 HBV-DNA 농도가 상승한 환자군은 간암 발생위험이 높다고 하였다. 또한, 관찰 기간 내내 비록 낮은 농도의 HBV-DNA가 유지된다고 하더라도 지속적인 미검출 상태를 유지한 환자군에 비하여 간암 발생 위험도가 높았다. 따라서 낮은 혈청 HBV-DNA농도를 보이는 간경변증 환자에게 항바이러스치료를 시행한다면, 혈청 HBVDNA 농도의 상승을 예방할 수 있고, 합병증 발생 위험도도 낮출 가능성이 있다.
다른 국내 보고에서는 낮은 혈청 HBVDNA 농도를 보이는 간경변증 환자들은 항바이러스치료를 받은 환자들에 비하여 사망의 위험이 높고, 간 관련 합병증의 위험도도 높았다고 보고되어, 낮은 혈청 HBV-DNA 농도를 보이는 간경변증 환자에게 즉각적인 항바이러스치료가 더 좋은 전략임을 시사하였다. 다만, 아직 낮은 혈청 HBV-DNA 농도를 보이는 대상성 간경변증 환자에서 즉각적인 항바이러스치료의 비용 대비 효과를 평가할 수 있는 높은 근거 수준의 연구는 아직 없으므로, 이에 대하여 추가적인 연구가 필요하다.