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[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의학적 타당성 기반으로의 심사체계 개편을 위해 7개 주제에 대한 지표기반의 ‘분석심사 선도사업’이 진행 중인 가운데, 심평원은 분석심사의 일환인 ‘경향분석 기반 심사’를 비롯한 다양한 분석심사 방법론을 개발 중인 것으로 확인됐다.

일간보사·의학신문이 최근 입수한 건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)의 ‘현행 심사체계 개선 2020년 실행계획’에 따르면, ‘경향분석 기반 분석심사 대상 및 분석방법 개발’이 심사체계 개편·고도화 과제중 하나로 제시됐다.

현재 심평원은 정부의 보장성 강화 추진과 의료환경 변화에 맞춰 심사체계 개편을 추진 중에 있다.

재정 절감 위주 사후 삭감 심사방식에서 진료비 지출과 의학적 타당성·의료 질을 종합적으로 분석해 중재·관리하는 사전 지출관리 기능으로의 전환이 심평원이 추진하는 심사체계 개편의 목표다.

이에 대한 일환으로 심평원은 지난해 8월부터 분석심사를 도입 중에 있으며, 고혈압, 당뇨병, COPD 등 7개 주제·질환군별로 의학적 근거 기반의 임상지표 등을 적용해 분석심사를 실시 중에 있다.

향후 본 사업 확장 시 신장질환, 척추, 폐렴, 외과수술, 정신질환 등으로 주제 확대가 잠정되어 있다.

‘심사체계 개선 실행계획’에 따르면, 심평원은 이처럼 선도사업이 진행중인 지표기반 주제별 분석심사 외에도 ‘경향분석 기반 분석심사’를 개발 중에 있다.

‘경향분석 기반 분석심사’는 진료량 변이가 큰 항목과 환자의 안전 적정진료, 사회적 이슈 등 중점관리가 필요한 항목에 대해 지속적 모니터링과 집중분석을 실시하는 것으로, 심평원은 청구현황, 변이양상, 이상징후 등 진료비 경향 기조자료를 모니터링 분석을 통해 기관별, 질환별 문제영역을 발굴하고 있다.

뿐만 아니라 심평원은 전문심사 대상과 지표연동자율개선제, 현지조사, 평가, 수가 등을 연계해 경향분석 기반 분석심사 대상을 선정하는 모형과 다각적 모니터링을 통한 분석 툴의 개발을 검토 중에 있다.

현재 심평원은 ‘경향분석 기반 분석심사 대상 선정체계’ 연구를 진행할 예정이다. 연구 결과에 따라 2021년 무렵부터는 분석방법과 로드맵을 설정 운영할 계획이다.

심사체계 개편 로드맵에 대해서 심평원 심사운영실 관계자는 “건별 전문적인 판단이 필요한 현행 건별 심사는 일부 유지되겠지만, 단계적으로 분석심사로 확대해 나아가고자 한다"면서 "또한, 심사 전체 과정을 의학적 타당성과 분석기반으로 전환하면서, 환자나 질환, 기관, 항목 특성에 따라 다양한 분석방식의 접근이 필요하다”고 말했다.

이어 이 관계자는 "심사체계 로드맵의 경우 완전히 확정된 것은 아니고 재수립을 추진 중이기에 변동될 수 있다"고 덧붙였다.

◆ (가칭)자율형 분석심사, 내년 선도사업 목표로 추진

심평원은 분석심사의 일환으로 (가칭)자율형 분석심사의 도입도 준비하고 있다.

실행계획에 따르면, 자율형 분석심사란 의학적 변이가 큰 질환·영역의 환자에게 필요한 적정 의료 제공과 의료질 향상을 위해 우수 요양기관은 자율적 진료 기능을 대폭 보장하는 한편, 진료성과를 모니터링, 평가하는 분석기반 심사 기능으로 전환하는 내용이다.

즉, 비용증가가 일정부분 불가피한 상황에서는 엄격한 잣대를 들이밀기보다는 의료의 질과 효율성 향상으로 균형을 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행을 뜻한다.

현재 심평원은 전문가 자문위원회 운영, 관련학회 및 이해관계자 의견수렴을 통해 선도사업 추진 방향을 정립하고 세부 실행방안을 마련 중에 있다. 또한 선도사업 대상별 전문분과심의위원회(SRC) 구성 및 운영과 분석심사시스템 개발, 운영지침 제정 등 제도 시행 인프라 조성에도 노력하고 있다.

최종 확정된 것은 아니나 로드맵에 따르면, 향후 자율형 분석심사는 9월까지 분석심사 선도사업 운영지침 제정을 목표로하며, 10월부터 요양기관 설명회 등 대내외 선도사업 홍보를 진행할 예정이다.

또한 선도사업 참여 요양기관의 신청과 SRC 승인 절차 진행을 11월부터 진행하며, 내년 1월 선도사업 시행을 목표로 하고 있다.

◆ ‘정체불명’ 질환심사의 목적은?

또한 ‘현행 심사체계 개선 2020년 실행계획’에 따르면, 심평원은 내과영역에서 경피적관상동맥중재술, 부정맥, B형간염약제, 외과영역에서 고관절, 슬관절(분석심사건 제외), 견관절 등 6항목에 대해 진료심사평가위원회 상근심사위원을 중심으로 심사직원이 함께 모여 심사경향을 파악하는 질환심사를 올해 1월부터 추진 중에 있다.

이는 6항목에 대한 청구현황, 변이양상, 이상 징후 등 진료비 경향을 모니터링하는 것과 심사처리과정에서 발생하는 심사편차 등 문제점 도출 및 중재관리 하는 방식이다.

심평원에 따르면 이 같은 형태의 팀 심사방식을 상급종합병원에 우선 실시하고 있으며 향후 종별 확대 적용을 검토하고 있다.

대상항목 확대에 있어서도 심사적용 상에 이견차이가 발생하거나 논란이 되는 항목, 사회적 이슈가 되는 항목에 대한 모니터링을 분석하는 식으로 심평원은 고려 중에 있다.

또한 로드맵에 따르면 질환심사는 최종단계에서 분석심사의 모형으로 정립되는 방향으로 추진이 검토되고 있다.

이를 종합하면, 다소간 별개의 건으로 시작한 질환심사가 궁극적으로 분석심사에 통합 혹은 연동되는 것이다.

실제 ‘현행 심사체계 개선 2020년 실행계획’에 함께 포함된 심사체계 고도화 로드맵에서도 현재 질환심사 항목은 '경향분석 기반 분석심사 대상’으로 포함되어 있다.

이에 대해 심평원 측은 질환심사가 향후 분석심사에 통합되는 것이 확정된 계획은 아니라고 밝혔다.

심사운영실 관계자는 “질환심사를 몇 개 항목에 한해 시범적으로 실시 중이기는 하나 아직 정확한 프로세스 등이 정해지지 않은 상황”이라면서 “검토안 중에 하나에 불과하며, 확실히 정해진 것은 없다”고 말했다.