분석심사 PRC·SRC 운영 방식 벤치마킹 진료심사평가위원회 등에도 적용
본원은 심사 기획·관리 집중, 지원에는 심사 실무 기능 이관 기능 재정립
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의학적 타당성 기반의 심사체계개편에 따라 분석심사 시행 및 심사투명화·심사일관성 확립에 주력하는 건강보험심사평가원이 이에 맞춘 구조개편도 계획 중에 있다.
구체적으로는 분석심사의 운영방식을 벤치마킹해 본원이 심사관리를, 지원이 심사실무를 맡아 본원이 지원을 Top-Down 방식으로 관리하는 기능 재정립을 모색할 예정이다. 또한 상근심사위원과 비상근심사위원의 권한과 역할 분립이 명확해지며, 진료심사평가위원회가 분석심사 전문심사위원회와 연계-통합되는 방안이 검토된다.
건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 김선민)은 최근 이 같은 내용의 중·장기적 심사·평가 구조 개편 안을 고려 중에 있는 것으로 확인됐다.
심평원은 현재 의학적 타당성 기반의 심사체계 개편을 시행·계획하고 있다. 실제로 지난해부터 5개 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, COPD, 슬관절치환술 입원) 등에 대해 변이 및 이상기관을 탐지하는 분석심사 선도사업을 진행 중이며, 지표·경향분석기반의 분석심사와 자율형 분석심사 등 다양한 분석심사 방식 도입을 준비 중에 있다.
또한 보건복지부 고시 2019-175호 ‘요양급여비용 심사·지급업무 기준 전부개정에 근거한 심사기준 정비 및 심사투명화에 이어 최근에는 심사 편차를 줄이는 심사 일관성 확립에도 심혈을 기울이고 있다.
심평원은 이에 맞춰 운영체계의 일제정비도 검토하고 있다. 그 방안 중 하나로는 현행 분석심사 운영방식을 벤치마킹해 본원과 지원의 운영을 Top-Down 구조로 재편하는 것이다.
현재 분석심사의 경우 대표지원마다 설치된 PRC(전문가심사위원회)가 주재별 지역기관 밀착 중재 및 심층심사를 수행하며, 그보다 상위개념의 SRC(전문분과심의위원회)가 주제별 심사지표개발, 가이드라인 마련 등 심사기반을 심의한다.
이 경우 현재 상급종합병원 등은 본원에서 그 이하 종별은 지원에서 심사를 진행하며, 수평적으로 운영되는 본원-지원관계가, 심사실무를 종별구분 없이 지원으로 일원화하고 본원은 심사기준 필요성을 검토하고 적용하는 수직적 관계로 바뀔 것으로 전망된다.
이 때는 본원과 지원의 세부적인 구조도 바뀐다. 현재 진료심사평가위원회 산하 44개 중앙분과위원회와 내과심사부, 외과심사부 등 심사위원-심사직원이 분리되어 있는 본원 심사업무 구조가 질환군 중심으로 심사직원과 심사위원이 함께 심사업무를 하고, 평가까지 연동하는 구조로 바뀐다.
예를 들어 현재 심사와 평가업무의 연계 및 통합을 추진하는 '만성질환심사평가부' 외에도 정신질환심사평가부 등이 신설돼 각 질환별로 심의위원회 운영을 포함하는 질환별 통합 구조로 바뀔 수 있는 것이다.
지원 역시도 병원, 의원급 심사를 담당하는 심사부와 심사위원들로 구성된 지역심사위원회 이원화 체계에서 본원의 운영체계를 따라 질환별로 심사·평가 실무를 수행하는 직원-위원 통합 형태로 바뀔 수 있다.
다만 직원-위원이 함께하는 심사 준비를 위해 서울지원에 설치됐던 질환심사팀은 현재 사라진 상태다. 심평원 관계자 등에 따르면, 본원에서 추구하는 방향과 유사한 면이 있어 시너지 효과를 내기 위해 본원에 집중시키는 것으로 알려졌다, 그러나 아직 직원-위원 통합심사 준비를 위해 후속으로 추진 중인 사항은 확인되지 않았다.
◆ 상근-비상근 심사위원 역할 구분 명확화…분석심사 전문심사위원회와 연계도 고려
심평원은 심사체계개편에 따른 구조재편에 맞춰 상근-비상근 심사위원의 역할 명확화도 추진하고 있다.
일례로는 상근심사위원은 질환영역별 심사, 제도개선 등 관리를 총괄하고 비상근심사위원은 질환영역별 전문 심층심사를 담당하는 것이다. 이럴 경우 오는 2021년~2022년 임기의 비상근 심사위원부터 역할 변화에 따른 적합한 임상전문가 진료과목별·지역별·주제별(질환별)의 유기적 인력 재구성·위촉 추진할 전망이다.
심평원 측은 “심사기준 설정, 심사기준 기반 심사 등에 적합한 세부전문분야의 위원을 확보하고 심사방식의 변화 등을 고려하여 전문 인력풀의 활용을 증대시키는 방향으로 추진 중에 있다”고 말했다.
아울러 진료심사평가위원회와 분석심사 전문심사위원회(PRC, SRC)의 유기적 연계 방안도 검토 중에 있다.
심평원 측은 “현행 심사체계에서 당분간은 이원화로 유지하고, 분석심사 진행 사항, 대외 수용성 등을 고려하여 사회적인 공감대가 형성되면 장기적 관점에서 연계방안 고려할 것”이라고 밝혔다.
한편, 심사실무 지원으로 이관이 추진될 경우 건강보험법 시행령의 개정 추진이 불가피할 전망이다. 현재 시행령 30조에서는 상급종합병원의 심사를 지원으로 이관하지 못하도록 못박고 있다.
다만 현재 심평원은 이를 두고 특별한 움직임은 없다고 전달했다. 심평원 관계자는 “상급종합병원 심사지원 이관과 관련해서 추진사항은 없다”고 밝혔다.