보사연 비급여 항목 파악서 '사각지대' 선택비급여 최대 480개 추산
비급여 공개 선택비급여 위주·의원급 확대 필요…표준코드화도 동반돼야
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 국민의료비 증가와 보장성 정체의 원인이 되는 비급여 관리를 위해 비급여 항목에 대한 파악이 강조되는 가운데, 보건사회연구원의 연구결과 전체 비급여 항목이 최대 4280개(선택비급여 최대 480개)에 달하는 것으로 나타났다.
보사연은 이 같은 비급여 항목 중점 관리 방안으로 비급여 진료비 공개시 사각지대에 놓인 선택비급여 항목 위주 공개와 함께 공개대상을 의원급으로 확대할 것을 제안했다. 더불어 표준 비급여 코드화를 통한 비급여 목록화를 강조하고 나섰다.
한국보건사회연구원은 건강보험심사평가원의 발주로 진행한 ‘포괄적 의료보장관리체계 실행기반 마련 연구(연구책임자 여나금)’를 최근 공개했다.
연구팀은 포괄적 의료보장관리체계 일환인 ‘의료보장관리협의체’ 거버넌스를 제시하는 한편, 이를 기반으로 한 비급여 관리방안도 제안했다. 현재 비급여 목록화 및 표준화 작업의 사각지대는 크게 건강보험 요양급여 규칙 제10조에 의거한 등재 급여 및 비급여에서 파생되는 비급여와 건강보험 요양급여 규칙 제9조 별표2에 해당하는 선택 비급여에서 발생하고 있다.
파생비급여의 경우 신의료기술 결정승인이 난 급여와 비급여 항목들을 변형하여 의료기관에서 자체적으로 파생시킨 비급여로, 이에 대해서는 목록 및 항목 수 등의 관리가 이뤄지지 않고 있는 상황이다. 선택비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료나 신체적 필수 기능개선을 직접 목적으로 하지 않는 진료로서, 서술적으로만 명시되어 있음에 따라 구체적인 비급여 항목을 파악하여 표준 코드를 부여하고 항목 수를 관리하는 것이 어렵다.
연구팀은 “비급여 관리 기반 마련을 위해서는 이와 같이 제도의 사각지대에 놓여있는 비급여 항목을 파악(파생 비급여, 선택비급여 중심)하고, 정보공개 대상을 확대하고 표준코드를 부여해 항목 수를 관리하기 위한 비급여 관리 기반을 마련하는 것이 필요하다”고 설명했다.
◆ 보사연, 전체 비급여 항목 단계적 파악…선택비급여 350~480여개 추정
연구팀은 상향식(Bottom-Up) 분석 방식을 통해 단계적으로 비급여 항목을 파악했다. 먼저 건강보험심사평가원에서 운영하고 있는 진료비 확인제도에서 파악 가능한 비급여 항목, 현행 비급여 진료비용 공개항목의 비급여 항목, 신의료기술로 신청된 비급여 항목을 중심으로 비급여 항목을 목록화 했다.
이어 2단계에서 공단의 진료비 실태조사 자료, 실손보험 청구자료, 그리고 의료기관이 홈페이지에 게시하고 있는 비급여 자료를 활용하여 비급여 항목을 추가했다. 3단계에서는 비급여 항목에 대해 전문가의 의견을 수렴하여 비급여 목록을 정비했다.
그 결과, 전체 비급여 항목은 등재 비급여 3200여개, 기준 비급여 520여개, 제도 비급여 80여개에 선택비급여 350개~480개로, 전체 비급여 항목 수는 4150여개~4280여개 정도로 추정되는 것으로 나타났다.
◆ 비급여 공개항목 선택비급여 중심 확대…공개대상은 의원급으로 확대
지난 2013년 도입된 비급여 진료비용 공개제도에 따라, 2020년 기준 비급여 공개항목은 564개 항목에 달한다. 이 중 등재 비급여가 238개로 가장 많았으며, 기준 비급여가 222개, 제도 비급여가 34개, 그리고 선택 비급여가 70개로 구성돼 있다.
연구팀은 “등재비급여와 기준비급여 같이 현재 비급여 항목이라고 하더라도 앞으로 급여화가 추진될 항목들이 존재한다”면서 “선택 비급여에 대해서는 아직 비급여의 급여화 추진계획이 논의되지 않은 상황이기에, 향후 선택 비급여에 대한 표준 정의 및 코드가 정립된 후에 선택비급여에 대한 급여화 추진 또는 비급여 관리 계획과 연계해 선택비급여의 비급여 진료비용 공개항목 확대를 검토해 볼 필요가 있다”고 밝혔다.
연구팀은 미용·성형 목적과 관련된 항목, 보험급여 시책과 관련된 항목들을 중심으로 공개항목을 확대할 것을 제안했다. 또한 이와 별도로 국민의 요구도가 높은 치과, 한방 비급여에 대해서도 매년 단계적으로 공개항목을 확대해 나가는 것이 필요하다고 덧붙였다.
또한 비급여 공개항목을 기존 병원급 대상에서 의원급으로 확대할 것을 제안했다. 연구에 따르면, 의원급의 경우 전체 의료기관 종별 대비 건강보험 진료비에서 비급여가 차지하는 비율이 높았으며, 매년 이러한 추세가 심화되고 있는 양상을 보이고 있었다.
연구팀은 의원급 공개 확대 방안으로 ▲현 비급여 진료비용 공개항목의 의원급 공개 ▲의원급 특성을 반영한 추가적인 비급여 진료비용 공개항목 확대 ▲비급여 항목 코드화 등을 제안했다.
◆ 표준코드 관리로 목록화 필요…선택비급여 표준코드 비급여정책협의체 논의안 부여
연구에서는 비급여 표준코드화 체계 구축을 통한 비급여 목록화 및 관리도 함께 강조했다. 현재 건강보험 급여 항목의 경우 행위, 치료재료, 약제에 대해 각각 표준코드로 체계적으로 관리되고 있지만, 비급여 항목의 경우 명칭, 코드 등을 의료기관별로 제각각 사용하고 있는 실정이다.
이 때문에 ▲선택비급여 등에 코드가 없는 비급여 존재 ▲비급여와 급여 코드체계의 불일치 등 문제점이 나타나고 있다.
이에 따라 연구에서는 “비급여정책협의체에서 논의되어 온 선택비급여 표준코드 부여방안에 따라 비급여 대상의 호․장․목 에 따라 부여하는 방식이 필요하다”고 밝혔다.
또한 제도 간 표준 비급여 코드를 사용하도록 하기 위해 ▲인지된 비급여에 대한 표준코드 부여 절차 ▲표준화 된 비급여 항목은 건강보험 코드 의무 준용 절차 마련 등을 제안했다.