리팜핀, 결핵 초치료약 중 가장 중요한 약제
| 한양대병원-의학신문 공동기획 호흡기질환 최신지견 지상강좌 - 5·끝 |
항결핵제, 간독성 없으면 중단보다 복용법 변경 권장
리팜핀 사용하지 못할 경우엔 리파부틴이 대안 약제
한양대병원 호흡기알레르기내과
일반적인 결핵 초치료는 2개월의 집중 치료기와 4개월의 유지 치료기로 이루어진다. 집중치료기에는 이소니아지드(isoniazid, INH, H), 리팜핀(rifampin, RIF, R), 에탐부톨(ethambutol, EMB, E), 피라진아미드(pyrazinamide, Z)의 4가지 약제를 처방하며, 이어지는 유지치료기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨을 처방한다(2HREZ/4HR(E)). 이렇게 여러 종류의 항결핵제를 동시에 장기간 투여를 하기 때문에 결핵 치료 중 부작용이 발생하게 되면 어떤 약의 부작용인지 구분하기가 쉽지 않다.
따라서 호흡기내과 의사는 흔히 사용하는 항결핵제의 부작용과 대처법에 대해 잘 알고 있어야 한다. 또한 항결핵제의 부작용 때문에 특정 약제를 사용하지 못하게 되는 경우에는 약제의 변경, 치료 기간의 조정 등을 통해 결핵이 잘 치료될 수 있도록 노력을 해야 한다. 이번 연수강좌에서는 결핵 초치료 중 발생할 수 있는 합병증과 대처법 그리고 특정 약제를 사용하지 못하는 경우 어떻게 항결핵 약제를 투여해야 하는지 알아보고자 한다.
항결핵제의 흔한 부작용
이소니아지드의 중요한 부작용은 말초신경증(손과 발이 저림)과 간독성이다. 말초신경증은 특히 임신부, 영양실조, 알코올 중독, 노인, 만성신부전, 당뇨병이 있을 경우에 잘 나타날 수가 있다.
리팜핀은 결핵 초치료약 중에서 가장 중요한 약제이다. 리팜핀은 소변을 오렌지색으로 변화시키고 드물게는 콘택트렌즈도 변색시킬 수 있기 때문에 환자가 놀라지 않도록 잘 설명을 해주는 것이 좋다. 결핵약 중 리팜핀은 cytochrome P450 system의 여러 효소를 유도하여 다른 약제의 혈중 농도를 감소시킬 수 있기 때문에 주의를 기울여야 한다. 예를 들어 항응고제로 warfarin을 복용하고 있는 환자가 리팜핀을 복용하면 prothrombin time을 잘 모니터링하여 warfarin 용량을 조절해야 하는데, warfarin 용량이 2~3배 또는 그 이상이 필요한 경우도 있다. 리팜핀은 스테로이드 대사를 항진시켜 스테로이드가 조직에 도달하는 양을 약 50%정도까지 감소시키기 때문에, 스테로이드와 리팜핀을 꼭 같이 사용해야 하는 경우에는 스테로이드 용량을 2배로 증량해야 한다.
구강피임제를 복용하는 여성에게 리팜핀을 사용할 때도 주의를 해야 하는데, 리팜핀에 의해 구강피임제의 대사가 항진되어 피임에 실패할 위험이 증가하기 때문이다. 이 경우 다른 피임법을 권유하는 것이 좋다. 에탐부톨의 가장 심각한 부작용은 시신경증이다. 대부분 투약 2개월 이후에 발생하지만 드물게는 약물 투여 초기에도 올 수 있으므로 주의를 해야 한다. 시신경증은 주로 양측성으로 발생하며 시력저하, 적녹 생맹 등이 나타날 수 있다. 피라진아미드(pyrazinamide, Z)의 주된 부작용은 관절통과 간독성이다.
항결핵제 부작용 대처법
모든 항결핵제는 위장장애를 나타낼 수 있다. 간독성이 없고 증상이 심하지 않은 경우에는 결핵약을 중단하는 것보다 복용 방법을 변경(식후 30분 후 복용, 취침 전 복용, 약제를 분복)하는 것이 좋다. 분복 시 주의해야 할 점은 같은 성분의 약은 동시에 복용해야 한다는 점이다. 위장장애가 심한 경우 간기능 검사를 시행해야 한다.
간독성은 결핵약을 중단하거나 변경하는 가장 흔한 부작용이다. 증상이 없는 경우에는 ALT가 정상 상한치의 5배 이상인 경우에 약제를 중단하는 반면, 전신 쇠약감, 구역, 구토 등의 증상이 있는 경우 ALT가 정상 상한치의 3배 이상인 경우에 약제를 중단해야 한다. 보통 ALT가 정상 상한치의 2배 미만으로 감소하면 리팜핀 → 이소니아지드 → 피라진아미드 순서로 약제를 재투여하지만, 간독성이 심했을 경우에는 피라진아미드 재투여를 시도하지 않고 나머지 3가지 약제로 3개월 치료를 연장해서 총 9개월 치료를 하기도 한다.
모든 항결핵제는 피부 부작용이 있을 수 있다. 심하지 않은 경우에는 항히스타민제로 증상 완화를 시도해보지만, 증상이 심할 경우에는 원인 약제를 찾아서 다른 약제로 대체해야 한다. 심한 피부 부작용 중에는 혈소판 감소증과 동반한 점상출혈과 전신에 홍반성 발진을 동반하면서 발열이 발생하는 Stevens-Johnson 증후군이 있는데, 결핵약을 모두 중단해야 한다.
결핵 환자에게 열이 발생하면 결핵 때문인지 약제 부작용 때문인지 감별하기 어려울 때가 있다. 일반적으로 결핵 때문에 생긴 발열은 보통 치료 시작 2주 이내에 발열이 소실이 되기 때문에, 2주 이상 칠한 환자에서 흉부 X-ray 및 균검사 상 호전을 보인다면 약제열을 의심해야 한다.
효과적인 항결핵제의 구성
부작용에 의해 어떤 특정 항결핵제를 사용하지 못할 경우에도 가장 효과적인 항결핵약제의 조합을 유지하려고 노력을 해야 하는데, 효과적인 약물 조합을 하지 못할 경우 결핵 치료가 실패로 이어질 수 있기 때문이다.
“특정 약제를 사용하지 못하는 결핵 치료”는 “특정 약제에 내성인 결핵을 치료”와 매우 비슷한 상황으로 이해를 하면 쉽게 접근을 할 수 있다. 부작용에 의해 이소니아지드를 사용하지 못하는 경우에는 이소니아지드를 제외하고 REZ로 6~9개월 치료를 하는 방법도 있겠지만, 이소니아지드 내성 결핵 치료에서 퀴놀론계 약제를 추가했을 경우 치료 효과가 더 우수했다는 최근 메타분석 연구 결과를 고려했을 때(Lancet Respir Med. 2018 Apr;6(4):265-27), 퀴놀론계 약제를 추가하는 것을 고려해 볼 수 있겠다.
앞서 언급했듯이 리팜핀은 초치료로 사용되는 항결핵제 중 가장 중요한 약제이다. 따라서 리팜핀의 부작용이 의심되어 리팜핀의 중단을 고려하는 경우에는 정말 부작용이 리팜핀 때문인지 다시 신중하게 확인을 해야 한다. 리팜핀을 사용하지 못하게 되었을 경우에 사용해 볼 수 있는 약제에는 리파부틴(rifabutin)이 있다. 같이 리파마이신 계열의 약제이지만, 리팜핀의 부작용으로 리팜핀을 중단한 환자에게 리파부틴을 사용했을 때, 많은 환자에게서 부작용 없이 리파부틴을 사용할 수 있었다는 연구들이 있기 때문에 리파부틴은 리팜핀의 좋은 대안이 될 수 있다고 생각한다.
피라진아미드의 부작용 때문에 피라진아미드를 2개월 이내에 중단해야 하는 경우에는 치료기간을 3개월 연장하여 HRE로 총 9개월을 치료를 고려해 볼 수 있다.