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지난 30여 년간 유방질환의 진단 및 치료에 있어서 초음파의 적용 범위가 상당히 넓어져 왔다. 초음파는 초기에는 주로 고형 종괴와 낭종 구별에 이용되었는데, 점점 발전하여 최근에는 외과의사가 유방진료를 하는데 있어서 없어서는 안될 중요한 최신 장비가 되었다.

현재 초음파는 유방의 증상이나 유방촬영술(mammography)상 발견된 비정상적인 소견에 대한 정밀검사의 목적으로 잘 이용되고 있으며, 영상 유도하 시술시 가장 선호되는 방법이다. 유방 초음파는 다른 신체 영역에서 사용되는 초음파와는 다른 점이 있는데 그것은 유방 촬영및 신체검사 소견과 반드시 관련지어서 해석되어야 한다는 점이다.

유방 초음파의 임상 적응증

미국방사선학회(American College of Radiology)는 유방 초음파의 몇가지 적응증들을 다음과 같이 제안 하였다. 30세 이하의 여성은 유방촬영상 치밀유방의 가능성이 높으므로 촉지성 병변이 있는 경우 우선 검사법으로 초음파를 선택한다.

여성은 나이가 들수록 유방의 밀도가 감소하고 지방이 증가하게 되는데 유방 촬영술은 지방 비율이 높은 경우 매우 효과적이므로 나이가 많고 지방질이 많은 여성에서는 유방촬영술이 선호된다.

젊은 환자의 경우 유방촬영술의 정확도가 많이 떨어지는데, 이는 유방 조직이 조밀 할수록 불투명하게 보이며 방사선이 잘 투과하지 않기 때문에 악성종양의 신호인 종괴소견이나 비대칭음영(asymmetric densities)을 식별하기 어렵다.

유방 초음파는 치밀유방인 경우에도 민감도가 감소하지 않으며 임신한 여성에서 종물이 만져지는 경우 가장 선호되는 방법이기도 하다. 또한 유방 초음파는 유방촬영상 관찰되는 비정상적인 소견들 즉, 종괴음영, 국소적 비대칭음영(focal asymmetrical density), 구조왜곡(architectural distortion) 등의 평가에 사용되며 조직검사시 유도목적으로 이용될 수 있다.

30세 이상의 여성이 자가 검사나 임상 검사를 통해 만져지는 유방 종괴를 가지고 있거나, 유방의 비후, 유방의 통증 또는 유두 분비물 등의 증상을 보인다면 우선 유방촬영술을 찍어야 한다.

만일 유방촬영상 음성으로 나타난다면 초음파를 이용하여 증상이 있는 곳이나 임상적으로 우려스러운 부분에 대해 정밀검사를 시행하고 필요시에는 초음파 유도하 생검을 시행하는 것이 표준술식이다.

유방 초음파는 표적 초음파와 비 표적 초음파 두 개의 범주로 나눌 수 있다. 표적 초음파는 특정 병변이 있는 부위만을 검사하는 것으로 유방 전체를 검사하지는 않는다. 얕은 곳에 위치한 촉진 가능한 병변은 유방촬영 보다는 초음파에서 더 잘 보인다. 유두 분비물, 실리콘 보형물의 파열, 유방암이나 액와 림프절 전이와 같은 증상들이 있지만 유방촬영상 음성인 경우 비 표적 초음파로 유방 전체를 평가할 수 있다.

유방암으로 진단된 환자에 있어서는 초음파가 수술 계획과 암병기 결정에 도움이 되고 다병소성(multifocal)이나 다중심성(multicentric) 암종의 확인에도 유용하게 사용되며 전이가 의심되는 액와 림프절을 확인하는데 있어서도 효과적이다. 고위험군의 스크리닝 검사뿐만 아니라 유방암 환자에서도 MRI가 자주 이용되는데 MRI 후 초음파(post-MRI ultrasound)는 병변을 확인하여 초음파 유도하생검을 하는데 필수적이다.

수술중 초음파는 수술을 효과적으로 시행하는데 도움이 된다. 여러 연구에 의하면 수술중 초음파를 이용하여 유방 부분절제술을 시행하는 경우 정확한 경계면 절제를 유도함으로써 재 절개율을 줄일 수 있다고 보고하였다. 비촉지성 병변의 경우 초음파 유도하에 와이어 위치선정(wire localization)을 시행할 수 있으며 이를 통해 시간도 절약하고 환자를 더욱 편하게 할 수 있다. 또한 초음파 유도하 냉동요법(cryotherapy)이나 고주파 소작술(Radiofrequency ablation)처럼 비침습적 치료 중재술도 가능하다.

좋은 영상 획득을 위한 스캐닝 기술

유방초음파는 고해상도 장비일수록 최고의 성능을 보이며 시술자에 대한 의존성이 크다. 근거리 장이 가로로 훨씬 넓기 때문에 고주파 선형 배열 탐촉자가 필요한데 이는 특히 초음파 유도하 시술에 있어서 중요하다.

ACR(American College of Radiology)은 2011년 제정한 기준 지침을 통해 주파수가 10MHz 또는 가급적 그 이상인 탐촉자를 사용할 것을 제안하였다. 주파수는 병변의 크기와 깊이에 따라 적절하게 선택되어야 하며 표적 병소에 도달되는 깊이까지 통과할 수 있는 가장 높은 것을 사용해야 한다. 또한 세기(power), 시간-이득-보상(Time gain compensation: TGC) 곡선 그리고 초점 영역 설정도 최적화해야 한다. 세기는 가능한 한 낮게 유지하여 빔이 흉벽을 바로 통과하도록 한다. TGC는 유방 전체에 고루 투과 되도록 맞춰야 한다. 세기와 게인(gain)을 너무 높게 조절하면 단순 낭종 속에 인공 에코가 발생해 고형처럼 보일 수 있으므로 주의해야 한다.

한편 고형 종괴에서 발생하는 실제 에코를 놓치지 않으려면 너무 낮게 조절해서도 안 된다. 유륜하 영역은 평가하기가 어려운데, 이는 유두를 위에서 부터 직접 스캐닝 할 때 발생하는 조밀한 음영이 아래에 위치한 구조를 흐리게 만들기 때문이다. 유두 뒤의 조직을 평가할 때는 탐색자를 비스듬한 각도로 기울여야 가장 좋은 결과를 얻을 수 있는데 이때 반대편 손의 검지로 탐촉자로부터 유두 맞은편 조직에 압력을 가하면 더욱 잘 볼 수 있다. 다른 방법으로는 반대편 손을 유방의 가쪽 면에 두고 안쪽으로 밀면서 압력을 가해 유두를 관찰하는 것이다. 이렇게 하면 탐촉자가 유두 쪽으로 움직이면서 더 나은 결과를 얻을 수 있다. 이 영역을 스캔 할 때는 유두 위에서 아래까지 훑어 유두를 포함한 모든 유관 체계를 시각화해야 한다.

이상증상들

▲양성
△섬유낭종성 변화(Fibrocystic change, FCC)= 보통 양성 소견은 30대 이하의 젊은 여성에서 좌우 양측성으로 발견된다. FCC는 유선 조직의 나이 관련 변성(age-related degeneration)에 따라 폐경 후 여성에게서도 볼 수 있다. 30세 이하의 여성들에게서 종괴가 촉진되는 경우 초음파가 최선의 진단법이다.

유방촬영술은 치밀 유방인 경우 감도가 저하되므로 보통 이런 환자에게는 초음파를 유방촬영의 보조 기법으로 사용한다.

일반적으로 유방 실질(유방 영역)은 고에코이며 관 모양 구조가 두드러져 보이는데 젊을 수록 “벌집모양”으로 보일 수 있다. 환자가 노령이면 반사작용이 증가하므로 심부 구조를 식별하기 어려울 수도 있다.

흥미로운 것은 이따금 섬유낭종성 변화가 초음파 검사상 불분명한 경계를 지닌 국소 저에코 소견을 보여 악성종양처럼 보일 수 있다는 것이다. 이런 경우 생검을 시행하고 결과가 양성으로 밝혀지면 초음파, 유방촬영 그리고 신체검사 소견과 일치하는지(concordant)를 확인하는 것이 중요하다.

△낭종(cysts)= 초음파상 낭종은 흔히 볼 수 있다. 유방 내 낭종의 크기와 위치는 다양한데, 대개 둥글거나 타원형을 띤다. 단순 낭종은 경계가 뚜렷하고, 무에코이며, 후방 증강(posterior enhancement)을 보이고 얇은 가장자리 음영(thin edge shadow)의 소견을 보인다. 또한 유동적이며 인접 조직에 어떠한 변화도 일으키지 않는다. 단순 낭종이 증상을 보일 경우 배액 할 수 있으나 대개 이런 병변에 대해 중재술을 시행하지는 않는다. 만약 낭종이 단순 낭종의 기준에 부합하지 않으면 복합성낭종(complex cyst)으로 간주되며 세침 흡인세포검사나 생검을 시행하는 것이 필요하다.

△관내 유두종(Intraductal papilloma)= 유두종은 가끔 병적인 유두 분비물 분비 같은 증상을 수반하는데, 이것은 대개 한쪽 유두에서 자연적으로 흘러나오고 피가 섞여 있는 경우가 종종 있다. 유방촬영상 종괴 소견이 보일 수도 있으며 대개는 초음파상 유두 근처 유관 속의 작은 고형 병변으로 보인다(비록 말초에 더 많이 존재할 수도 있지만).

유두종의 크기는 다양하며 보통은 크기가 1~2mm 정도로 작다. 유두종은 보통 수평 종양 축을 따라 둥근 모양을 하고 있어서 옆으로 더 넓은 형태를 띠며 뚜렷한 경계를 가진다. 유두종은 대부분 저에코에 중등도의 압축성(compressibility)을 띠고 유동성이 있다. 인접 조직들은 유관 팽창(ductal dilatation)이나 유관 확장(duct ectasia) 소견을 보일 수 있다. 유두종이 쉽게 부스러지긴 하지만 보통 총 중심생검을 시행하며 병변이 다소 작고 증상이 있는 경우라면 외과적 절제술을 시행하는 것이 좋다. 총중심생검에서 유두종으로 진단되면 수술적 절제술이 권고되는데 그 이유는 5-15% 정도에서 유방암 저평가의 위험성이 있기 때문이다.

△섬유선종 (fibroadenoma)= 섬유선종은 유방에서 가장 흔히 보이는 양성 고형 종양으로서 보통 20-35세의 여성에서 촉지성 종괴를 주로 호소한다. 신체 검사상 둥글거나 타원형의 질감이 고무 같으며 유동적이라는 특징이 있다. 경구피임약 복용 기간이나 임신 중에 상당히 빨리 증식하는 것을 볼 수 있다. 섬유선종의 크기는 보통 10-30mm이며, 위치는 가변적이다. 초음파상 옆으로 더 넓은 형태를 보이며 뚜렷한 경계를 가진다 하지만, 소엽(lobulated)모양을 보이는 경우도 있다. 섬유선종은 저에코성이며 후방증강 소견을 보이는데 압축성은 없고 유동적이며 인접 조직과 명확한 경계면을 이루고 주변 조직의 변화와는 관련성이 없다. 가끔 후방에 두개의 모서리 음영을 보이기도 한다.

△엽상 종양(phyllodes tumor)= 엽상 종양은 유방에서 흔치않은 종양으로 초음파상 섬유선종과 유사한 모습을 띤다. 특히 40대 여성에서 섬유선종이 있을경우 항상 감별진단에 포함되어야 한다. 엽상종양은 몇 주 혹은 몇 달에 걸쳐 빠르게 증식하는 유방 종괴가 특징적 소견으로 보통 섬유선종 보다 크기가 큰 상태에서로 진단된다. 초음파 소견으로는 둥글거나 타원형을 띠고, 수평으로 긴 종양이며, 뚜렷한 경계를 지니고, 인접 조직과 깎아지른 경계면을 이루며, 내부에 무에코 혹은 낭종 요소를 포함한 저에코 패턴을 가지고, 압축성이 없으며, 어느 정도 유동적이다. 초음파상 주위 조직에 혈관 과다(hypervascular) 소견이 보이기도 한다. 양성과 악성 병변 모두에서 광범위절제술이 권고되는데 이는 둘 다 국소적으로 공격성을 띠기 때문이다. 림프절 보다는 폐전이를 보이는 육종과 같은 패턴을 보이므로 림프절 전이여부에 대한 평가는 적절하지 않다.

△유방염(mastitis)= 유방 감염은 전연령대의 여성에게 영향을 미칠 수 있다. 유방염은 전신증상을 보일수도 있고, 국소적 혹은 전체적 유방염 소견을 보일 수 있다. 가장 흔히 발견되는 균은 포도상균이며, 두 개의 범주(수유기 유방염과 비 수유기 유방염)로 나눌 수 있다. 수유기 유방염은 모유 수유와 직접적인 관련이 있고 보통 모유 수유기간 중에 발생한다. 비수유기 유방염은 유륜 주위 또는 유방 변연부에서 발견된다. 초음파는 유방염과 뚜렷한 유방 농양을 구분하는데 매우 유용하다. 유방염은 초음파 상 피부비후나 부종 소견을 보이며, 부종은 유방 조직 전체에서 나타날 수 있다. 유방염의 가장자리는 불분명하며 경계가 뚜렷하지 않다. 유방염은 초음파 상 중등도의 압축성을 지닌 저에코 영역으로 보일 수 있다. 또한 초음파 검사상 반응성 겨드랑이 림프절 비대뿐만 아니라 확장된 림프관을 확인할 수 있다. 그러나 초음파를 통해 유방염과 염증성 유방암을 구별하는 것은 불가능하며 유방염이 항생제 치료에 임상적 반응을 보이지 않으면 반드시 생검을 시행해야 한다.

△림프절 병증(lymphadenopathy)= 유방내 림프절은 보통 유방 조직내에서 관찰되며 유방촬영술과 초음파 상 보이는 커져있는 림프절은 대개 비정상이다.

양성 반응성 림프절병의 초음파 소견으로는 중심(폐문) 고에코 보존(central (hilar) hyperechoic preservation)과, 대칭적인 저에코 인접 피질(symmetrical hypoechoic surrounding cortex) 등이 있다. 특히 기존의 알고있는 악성종양이 있으면서 림프절이 둥근 모양을 띠고 폐문 고에코성(hyperechoicity)이 상실되며 치우친 겉질 비후(eccentric cortical thickening)소견을 보인다면 림프절 전이를 의심할 수 있다. 림프종이 의심되면 충분한 조직을 확보하여 혈액 병리분석을 용이하게 하기 위해 절제 생검을 시행한다.

▲악성
△비침윤성 암종(noninvasive carcinoma)= 유관상피내암(Ductal carcinoma in situ, DCIS)은 가장 흔한 비침윤성 유방암이다. 유관상피내암은 대개 유방촬영상 군집성, 선형 혹은 가지 형성 석회화로 나타난다. 초음파는 유방촬영상 발견되지 않은 잠재 종괴가 존재하는지 여부를 확인하는데 유용하다.

초음파상 종괴가 발견되면 정위적 생검을 대신하여 초음파 유도하 생검을 시행할 수 있다. 더욱이, 종괴가 확인되면, 생검으로 수술 전 병기의 상향 조정(upstage)이 가능하다.

△침윤성 유관암(invasive ductal carcinoma)= 침윤성 암은 비정상적 유방영상이나 촉진되는 종괴로 진단할 수 있으며 악성이 의심되는 종괴는 생검이 요구된다. 침윤성 유관암은 크기와 위치가 다양하다. 악성 병변은 보통 불규칙한 가장자리와 불분명한 경계를 지닌 키가 큰 형태의 저에코 종괴다. 또한 투과가 저조한 후방 음영(증강 보다는)이 보이고 압축성이 없으며 딱딱하다. 대부분의 암종들은 초음파 상 약간의 유동성은 띠며주위조직의 구조왜곡 소견을 보인다.

△침윤성 소엽암(invasive lobular carcinoma)= 침윤성 소엽암은 영상과 임상 검사로 진단하기가 훨씬 더 어렵다. 소엽암은 유방촬영과 초음파 상 다양한 모양을 띤다. 초음파상 침상 경계면과 후방 음향 음영을 가진 불규칙한 저에코 종괴로 보일 수 있다. 또한 뚜렷하게 식별되는 종괴 없이 구조가 왜곡되어있는 불분명한 영역으로 보일 수 도 있다. 소엽암은 신체 검사로는 식별하기 어려운 경우가 있는데, 이는 뚜렷한 종괴 보다는 “비후”(thickening)로 나타나기도 하기 때문이다. 병리조직학적으로는 일렬종대(Indian file)의 형태를 지니며, 손가락 모양으로 뻗어있어서 수술 시 절제면 음성을 달성하기가 다소 힘들 수 있다.

▲림프절 전이
앞에서 기술된 것처럼 알려진 악성종양이 있는 경우 초음파 검사로 겨드랑이 림프절을 확인해야 한다. 림프절 전이(Lymph node metastasis)는 내과적 치료와 수술 계획에 영향을 미친다.

림프절의 형태학적인 비정상소견은 △단축에서>10mm 이상 커짐(둥근모양의 림프절이 됨) △폐문 고에코 중심의 상실 △비대칭적인 중심부 저에코 겉질의 분엽(asymmetric focal hypoechoic cortical lobulation) △균일한 저에코 림프절 등이다.

이러한 기준들이 충족되면, 림프절 전이여부를 확인하기 위해 생검을 시행해야 한다. 만약 수술 전에 림프절전이가 확인되면 수술 중 감시림프절 생검(sentinel lymph node procedure)은 불필요하게 되며 수술 시 겨드랑이 림프절 절제술을 바로 시행하면 된다. 수술 전에 림프절 전이 양성여부를 미리 알게되면 환자의 암 치료 알고리듬을 바꿀 수 있는데 예를 들면 수술전 항암 요법을 시행하고 수술을 하는 것이 도움이 되는 경우도 있다.

반응성 림프절 비대증을 시사하는 소견으로는 림프절 뭉침(nodal matting)과 인접 연부 조직의 부종, 도플러 초음파상 저명한 폐문 혈관증식 등이다. 도플러 초음파상 말초나 피막 혈관분포, 무혈관 영역, 혈관의 전위 그리고 폐문혈관의 이상 경로 등은 악성 종양을 암시하는 소견들이다.

결론

유방 초음파는 유방질환의 진단 및 치료에 핵심적인 역할을 하는 도구가 되었다. 유방 초음파에 숙달된 의사는 유방암 진단과 치료의 선두 주자가 될 수 있다. 또한 초음파 유도하에 최소 침습적 유방 수술인 고주파 소작술(radiofrequency ablation), 동결절제(cryoablation), 집중 초음파 소작술(focused ultrasound ablation) 등을 시행할 수 있다. 외과의사가 초음파에 익숙해지는 것은 진화하는 치료 전략의 선두에 서는데 있어서 필수적 요소이다.