심평원 정책 토론회…전문위원회부터 EMR기반심사까지 다각적 방안 모색
건강보험심사평가원(이하 심평원)의 어긋난 심사·평가와 의료 질의 톱니바퀴를 어떻게 맞출까?
더불어민주당 양승조·전혜숙 의원은 지난 25일 국회의원회관 제2소회의실에서 심평원 주관으로 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향' 정책토론회를 개최하고 이에 대한 방향을 모색하는 자리를 가졌다.
우선 서울대 의대 김윤 교수<사진>는 발제에서 기존 심평원 심사·평가 기능을 진단하고 '가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략'을 제시했다.
김 교수는 심평원 미션을 톱니바퀴에 비유하면서 "심평원의 미션이 바람직한 모습은 심사·평가·의료질과 효율성이 맞물려 선순환을 이루고 있어야 함에도 불구하고 누구도 현재 그렇다고 말할 수 없을 것"이라며 "소위 '심평의학'이라고 불리는 불명료한 심사기준과 불투명한 심사과정, 일관적이지 않은 심사 결과, 최신 의학적 근거에 부합하지 않는 심사기준을 개선해야 한다"고 전제했다.
김 교수는 심사와 평가 두 부분으로 나눈 개선 전략을 제시했는데, '심사기준 유형화와 개선'과 '평가체계 개편 전략'이 그것이다.
심사기준 유형화·개선 주요 내용을 보면, 청구명세서 심사기준을 전산심사·인력심사 기준으로 적용으로, 의무기록 기반 심사기준을 임상진료지침 반영으로, 진료분야 진료경향 분석기준은 개요작성을 위한 자료수집으로 진행해야 한다고 밝혔다.
여기에 '심사기준 개선위원회(가칭)'를 구성해 기준 유형화에 나설 것과 가치에 근거한 심사-평가의 연계, 자율심사와 투명한 심사를 위한 심사체계 개선(모든 심사기준 공개, 심사실명제 등), 전자의무기록(EMR) 기반 심사 등을 더했다.
평가체계 개편 전략에서는, 전문가 중심의 진료체계 개선을 기본으로 전제하며, 항목중심의 평가를 목표중심의 평가로, 평가영역간 불균형을 균형으로, 구조와 과정 중심에서 결과중심의 평가로, 외국 평가항목 도입에서 국내 고유의 질평가 항목으로 전환해야 한다고 제안했다.
또 임상진료지침에 근거하고 평가지표와 수가보상의 연계, 평가지표와 심사기준의 연계, 질향상 지원활동 연계를 추가했으며, 의료질에 대한 국가 거버넌스 구축은 '의료질 향상 심의위원회(가칭)' 설치와 의료법 개정을 통한 근거조항 마련을 제시했다.
이어진 패널토론에서도 심평원 심사·평가 방식에 대한 각각의 개선 방안이 제시됐다.
울산의대 이상일 교수는 "심사평가의 문제는 지불제도와 밀접한 관련이 있어 길게 보면 지불제도를 바뀌면 심사도 평가도 바뀌어야 한다"며 "무엇보다 심사평가의 전제는 정확한 자료로, 많은 양의 정보를 주고받는 가운데, 자료 정확성에 대한 제고 노력이 절실하다"고 설명했다.
이를 위해서는 "현재 심평원을 반쪽으로 만드는 문제는 비급여 진료가 빠져 있다는 점으로, 비급여 진료내역을 요양기관이 제출하도록 법제도가 바뀌어야 한다"고 부연했다.
연세대 보건대 김태현 교수는 "현재 심평원은 1000명에 가까운 전문가를 불러서 위원회 구성하고 여러 일을 만들고 있다"고 노력을 인정하면서도 "그럼에도 의료계는 여전히 부족하고 만족스럽지못한 아쉬움 내고 있다"고 개선 필요성을 언급했다.
이어 "심사기준 실명제의 경우 집행기관 차원에서 여러 민원이 발생하는 등 익명성이 가지는 장점도 함께 고려해 논의해야 한다"면서 "EMR 기반 심사는 심도 있는 분석을 위해 공감하고 있는 바로, 심평원의 EMR을 확대되려고 하면 인프라 구축을 위해 노력해야한다"고 말했다.
항목중심→목표중심 평가 변화에 대해서는 "취지에 공감하는데, 개별 병원차원에서 보면 임상 각 진료과, 개인별로 목표를 부여하거나 법적 평가할 때 목표를 설정하는 것이 어렵다"며 "반발도 많고 어느정도 목표를 설정하는 것이 달성 가능할까에 대한 논란을 거쳐야 한다. 현재 어느 정도 수준인지 각 전문 분야별로 연구하는 것 자체가 선행돼야 한다"고
조언했다.
마지막으로 보건복지부 이재란 보험평가과장은 "심사평가에서 문제가 되는 질환 중심, 구조·과정 중심 평가로 제대로된 평가가 어려운 상황이라는 점을 이미 알고 확인하고 있다"며 "단지 그것을 언제 어떻게 무엇을 갖고 해결할 지에 대해 많은 논의가 필요하다"고 밝혔다.
이 과장은 "의료계 시민사회단체, 국회·정부가 많은 논의해 차근차근 개선해야 할 문제"라며 "그 과정에서 심평원 역할, 정부역할, 의료계 역할들을 서로 나누고 공감하는 토대에서 개선이 차근차근 이뤄지길 바란다"고 당부했다.