이의신청위원회 의결…건보법 상 고의 과실·중대범죄등에 보험급여 미적용
건강보험 이의신청위원회는 지난달 사륜오토바이(all-terrain vehicle, ATV)를 면허 없이 도로에서 운전하다 사고를 낸 A씨에 대해 건강보험급여 적용이 불가하다고 의결했다.
A씨는 지난해 4월 4일 면허 없이 사륜오토바이를 운전하다 도로에서 전복되는 사고로 머리 부분에 부상을 입었고, 공단은 A씨가 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 약 628만원을 환수고지 했다.
이에 A씨는 공단의 처분이 부당하므로 공단부담금 환수를 취소하라며 이의신청했다.
건강보험 이의신청위원회는 도로에서 면허 없이 사륜오토바이를 운전한 행위는 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)에서 급여의 제한 사유로 규정하고 있는 '고의 또는 중대한 과실'에 해당한다고 판단한 것으로 A씨의 이의신청을 기각했다.
국민건강보험법 제53조에서는 건보공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우'에는 보험급여를 하지 않아도 된다.
국민건강보험공단 관계자는 "무면허 운전은 '교통사고처리특례법' 제3조가 열거하고 있는 '11대 중과실' 에 해당해 건강보험급여가 제한된다"며 "사륜오토바이는 농어촌에서 고령자들의 이동수단으로 흔히 사용되고 있으나 도로교통법 제80조(운전면허)에 따라 면허가 있어야 하며, 특히 해수욕장과 같은 유원지에서 레저용으로 타는 사륜오토바이도 백사장을 벗어나 도로에서 사고가 나면 도로교통법 상 무면허 운전으로 보아 건강보험 적용을 받을 수 없다"고 밝혔다.