박종훈 교수의 원 포인트 JCI - 56
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제 3판에서 새롭게 등장한 것이기도 하고 한마디로 이런 자리서 말하기는 그렇지만 ‘고스톱의 쌍피’ 같은 것이다.
다른 항목들보다 비중이 크다고 할까? 여기서 감점을 받으면 치명적이다. 말 그대로 국제적으로 환자 안전에 있어서 필수 항목들이라는 의미인데 도대체 얼마나 어마어마한 것을 두고서 말하는가 싶어서 들여다보면 “에게!” 하고 말할 정도로 아주 평범한 것들이다.
하기는 JCI의 다른 부분들도 알고 보면 어려울 것 하나 없는 평범한 것들이지만 막상 실천하려면 어렵듯이 이 부분도 그렇다. 자, 그러면 국제적으로 반드시 지켜야 하는 항목은 무엇들일까? 첫 번째는 환자 판별을 정확히 하기다.
당연한 소리 아닌가? 환자를 확실하게 구별해야 하는 것은 너무도 당연한 말인데 그것을 제일 먼저 이야기를 하다니,
왜 그럴까? JCI 논리에 따르면 모든 error 의 단초는 환자를 혼동하는 것에서부터 비롯된다는 것이다. 흔히 사용하는 이름과 병실 번호, 그리고 환자가 있던 위치로는 구별하지 말라는 것이다.
환자분의 이름을 지칭하면서 “몇 호에 창가 쪽에 계신 환자” 뭐 이런 식은 곤란하다는 것이다.
이런 경험이 있을지 모르지만 이름으로 한자를 구별하는 것에 문제가 없을 것 같지만 발생하려고 하면 얼마든지 가능하다.
채혈을 기다리던 김을숙, 김은숙 할머니가 계시다고 가정 할 때, 김을숙 할머니를 호출했는데 마침 잠시 화장실을 가고 대신 가는귀가 먹은 김은숙 할머니가 일어나서 태연하게 채혈하는 경우를 상상해보라. 늘 있을 수 있는 일이다. 그런 점을 경계하는 조항이다.
두 번째 항목은 효과적인 전달 체계라고 해야 하나? verbal order, phone order를 경계하라는 것이고 초반에 설명했듯이 받아 적고 되묻는 written down and read back system 을 이용하라는 것이다. 세 번째는 반드시 주의를 요하는 약제들에 대한 규정을 언급한다.
potassium chloride 등과 같은 제제들에 대한 관리 규정을 묻는 것이다.
나머지는 다음 호에서 이어서 설명하겠다.
< 고대안암병원 QI위원장 >