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의무 기록

박종훈 교수의 원 포인트 JCI - 39

의무기록은 각 병원 마다 시스템이 다르기 때문에 다르게 적용될 수 있다. 우리 병원은 일부는 전산으로 하지만 외래의 경우 일부 기록은 종이 차트에 기록하고 이를 스캐닝 하는 방식을 채택하고 있다.

인증 과정에서 안 사실인데 환자의 권익을 위해서 의사라고 해서 타 과의 기록을 자유자재로 검색 하면 안 되지 않나 했었는데 의외로 JCI는 자유롭게 검색을 할 수 있어야 한다는 것이다.

타 부서의 상황을 보고 배우고 선의의 과별 경쟁을 유도할 수 있다는 것이다.

하지만 의사가 아닌 직원의 경우는 기록 접근의 한계를 규정해야 하는데 예를 들면 간호사와 영양사 등이 그런 대상이 된다.

의무기록은 대개 보관기간(우리나라는 10년을 규정함)과 의무 기록에 대한 접근 가능한 직원을 어떻게 관리하는지를 본다.

그리고 또 하나 중요한 것은 환자와 가족들이 열람을 원하는 경우 어떻게 응대하는지도 묻는다.

환자가 요구하는 경우 담당 의사의 사인을 받고 사본을 내 준다고 하니까 왜 굳이 의사의 사인이 필요한가를 묻는데. 그렇게 함으로써 불필요한 기록까지 제출되는 것을 방지하기 위함이라고 말은 했지만 다른 의미가 있는 것은 아닌가 싶다. 즉 환자의 의무기록은 환자에게만은 자유롭게 제공되어야 한다는 의미인지 아니면 제한은 반드시 하되 다른 의미가 있다는 것인지 모르겠다.

사실 환자의 요구에 대해 거절할 국내 법 상으로는 근거가 없다고 하자 그런 질문을 받았었다.

의무 기록 관련해서 반드시 물어볼 것이라 예측되는 것이 하나 있는데 그것은 바로 약어집의 사용이다. 앞서도 한번 언급한 바 있지만 약어집 관련해서는 가는 곳 마다 묻곤 한다.

JCI 인증 실사의 행태를 보면 중요한 부분은 어느 한 곳에서만 질문하고 확인하는 것이 아니라 모든 곳에서 반복적으로 확인하는데 이는 해당 병원이 정말 그렇게 하는 것이 문화로 정착되었는지를 확인하려는 것으로 생각된다.

당연히 약어집은 의무기록실에서 정확히 알고 있어야 하며 사용해서는 안 되는 약어도 명확하게 규정하고 있어야 한다.

가족이 의무 기록을 요구하는 경우 가족관계를 확인할 수 있는 서류를 보여야 하고 보험사나 법원의 경우 환자 본인의 확인증을 첨부해야 하기 때문에 굳이 환자에게 타인이 자신의 의무 기록을 복사해 가려 한다는 사실을 통고하지 않아도 된다고 설명하였다.

< 고대안암병원 QI위원장 >

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