박종훈 교수의 원 포인트 JCI - 22
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특히 전공의들의 기록은 과에 따라 다소의 차이는 있겠지만 부실한 경우가 대부분인데 JCI 는 입원 시의 의무기록에 대해 무척 엄격한 기준을 정하고 있다. 우선 해당 과에서 관심을 갖는 신체검사 말고도 전신 신체검사가 이루어져야 하고 세세한 기록으로 남기라고 한다. 팔이 부러진 환자라도 얼굴부터 발끝까지 세세한 진찰이 이루어져야 하고, 그것이 기록으로 남아야 한다는 말이다.
사실 의과대학 다닐 때에는 그래야 한다고 배워 놓고는 레지던트가 되는 순간 해당과의 관심 영역이외에는 도무지 기록으로 남기지 않는다. 사실은 해당과 영역에 해당하는 신체 진찰 기록이라도 제대로 남기기는 하는가 의문이다. 여기에다가 해당과 의외에 영양과와 재활의학과와 같은 협진 과들의 협진 상황도 기록으로 남겨야 한다는 것이 정말 어려운 일이다. 그냥 ‘환자를 보았다’라고 만하면 안 되고, 입원 당일 날 모든 치료 계획과 함께 퇴원 계획도 수립해서 정리해야 한다는 것이다.
입원한 시점에서 24시간 이내에 이 모든 것들이 기록으로 남아야 한다는 것인데 퇴원 계획까지 수립하라는 것은 사실 쉽지가 않다. 여기서 퇴원 계획이라는 것은 환자의 생활환경을 고려한 퇴원 준비 상황을 염두에 두는 계획을 의미한다. 혼자 사는지, 계단이 있는 집인지, 등등을 파악해서 대비를 하라는 것인데 사실 이 부분은 우리 문화와 맞지 않는 대표적인 항목이라고 생각한다.
혹자는 이런 질문을 할 것이다. ‘치료 과정에서 예상치 못한 일이 생겨서 퇴원 계획이 달라질 텐데 그런 경우는 어떻게 하느냐’고. 당연히 퇴원 계획은 중간에 수정 가능하다. 물론 변화된 상황은 반드시 기록으로 남아야 하고 말이다.
이 부분을 잘 통과하기 위해서는 입원 기록지의 신체검사 부분만이라도 체크리스트(check list) 형식으로 하는 것이 좋다. 일일이 문장으로 기술하게 하면 시간이 많이 소요되기 때문에 대부분의 기록자들이 기피하게 되는데 이를 체크리스트 형식으로 만들면 비교적 수월하게 적응하게 된다. 또 퇴원 계획서도 기본 예문을 다수 만들어 두고 불러오기 형식으로 하면 이 점도 그리 어려운 것은 아니다.
JCI 는 모든 부분에서 끊임없이 기록을 남기기를 주문하는데 이를 해결하기 위해서는 사용자들이 쉽게 할 수 있도록 그러면서도 규정에 어긋나지 않도록 전산 개발을 하는 것이 필요하다. 심사단이 우리 병원의 기록 관련 전산 시스템을 보고는 많은 칭찬을 하였는데 이러한 결과는 JCI 인증을 얻기 위해서는 병원의 보직자들이 실무자들의 업무가 편할 수 있도록 배려해야 한다는 생각을 고수했기 때문이라고 본다.
< 고대안암병원 QI위원장 >