■ 주 최 의학신문사 당뇨병학회
■ 참석자 ▶최동섭 교수(고대 안암병원·좌장)
▶이기업 교수(서울아산병원)
▶김용성 교수(인하대병원)
▶김두만 교수(강동성심병원)
▶고경수 교수(상계백병원)
▶손현식 교수(의정부성모병원)
▶박용수 교수(한양대 구리병원)
▶정영기 사무관(복지부 보험약제과)
▶이영환 위원(건강보험심사평가원)
▶최규태 위원(건강보험심사평가원)
▶김종만 위원(건강보험심사평가원)
▶오상권 위원(건강보험심사평가원)
▶전운천 기획위원장(건강보험심사평가원)
▶이 웅 사장(의학신문사)
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| ▲ 본사 주최로 최근 열린 ‘국내 당뇨병관리의 현재와 미래’를 주제로한 학술좌담회에서 참석자들은 당뇨병 환자 치료의 어려움에 대한 공감대를 형성하고 적극적 조기예방과 조기치료, 병합치료 등과 함께 차세대 당뇨병 치료제와 혈당조절 호르몬인 인크레틴의 기능에 대해 열띤 토론을 벌였다. |
혈당·치료 목표 포함한 ‘당뇨진료지침서’ 필요
한국인 베타세포 기능 취약…예방치료 홍보해야
패널 토의
◇최동섭 교수(좌장): 우리나라에선 조만간 시타글립틴과 빌라글립틴이 허용될 것으로 보입니다. 동양인들이 서양인보다 베타세포 기능이 떨어져있어 더 효과적일 수 있다는 내용이었습니다. 또 베타세포 기능을 호전시키는 연구도 기대를 하고 있습니다. 발표와 관련해 건강보험심사평가원과 보건복지가족부 관계자들의 의견도 들어봤으면 합니다.
◇오상권 위원: 2003년도에 심평원과 당뇨병학회와 공동연구 했습니다. 유병률 5.9%, 지출도 총 의료비의 20% 차지하는 것으로 되어있고, 당뇨, 헤모글로빈, 혈압 조절 등이 만족스럽지 않았습니다. 자가혈당 측정도 35%로 미약한 수준이었습니다. 기본검사, 안저검사, 족부검사 등 생각보다 검사들이 많이 시행되지 않고 있습니다. 심평원이 자체 연구용역기관에 조사한 결과 의원급은 64.6%, 보건소는 13% 정도만이 당뇨병 검사를 실시하고 있었습니다. 최근 발표된 이런 경향에 대해 당뇨학회에서 주도적으로 교육해야할 필요가 있습니다.
◇최동섭 교수(좌장): 어코드 스터디를 보면 65세 이상을 10년 정도 추적 관찰해 표준보다 높다고 강조하는 경우가 많은데 합병증이 많이 진행된 집단을 위주로 연구하는 것은 잘못됐습니다. 당뇨병 대혈관합병증은 발병 전부터 진행되고 있습니다.
◇이기업 교수: 진행하고 있는 스터디 중 최근 스터디에서는 우리가 기대한 대로 결과 나와서 학회 차원에서 개원의들에게 연수강좌 등을 통해 새로운 정보를 전달할 것입니다. 우리나라에서 당뇨병이 늘고 있다는 것은 다 알고 있지만, 이것이 어디까지 올라갈 것이냐 하는 점은 예측이 불가능합니다. 사실 미래를 예측할 수는 없지만 예방을 잘하면 속도는 더디게 할 수 있습니다.
최근 비만과 상관관계를 둬 추론해 볼 경우 일본인들이 전반적으로 굉장히 날씬해졌습니다. 국민 계몽도 좋은 효과를 도출 할 수 있다는 것을 보여줍니다. 일본인의 경우 유병률이 7%로 우리나라와 비슷한 수준인데 양 국민의 유전자가 비슷합니다. 미국, 유럽의 유병률은 5~6%, 피마인디안은 체질량 35%에 50%의 유병률을 보입니다. 그리고 미국에 있는 일본인 3세들은 최근 30%의 유병률을 기록했습니다.
이러한 결과는 출생부터 당뇨병 위험인자를 보유하고 있고 우리나라 경우도 당뇨병에서 안전한 민족은 아니라는 점을 시사하고 있습니다. 베타세포 기능이라는 것이 우리 민족 특성상 잘 못 만드는데 이대로 서구화를 방관하면 당뇨병 발생 위험성이 높아질 것입니다. 예방운동을 철저히 해야 합니다. 약 흡수에 관해서도 우리나라가 인슐린 저항성(비만에서 생기는 것 제외)에 민족적 취약점이 있지 않나하는 생각도 듭니다.
◇김용성 교수: 혈당 치료 중 애로점에 대해 얘기하겠습니다. 개원 의사들을 대상으로 당뇨병 단계별 교육관리 강의도 종종 있어 참고를 많이 하고 있지만 이를 실제 적용하려 해도, 많은 약들이 개발됐음에도 불구하고 가격이 높아 자유롭게 쓰지 못하는 경우가 많습니다. 지금 치료 경향이 여러 약제의 병합으로 초기에 수치를 떨어뜨리는 것인데 대학병원은 좀 덜하겠지만 개원가는 수가 때문에 어려움이 많습니다.
혈당을 조절하기 위해 가이드라인에서는 병합요법을 추천하지만 현실적으로 어렵습니다. 여러 가지 다양한 관리 교육을 받아도 결국에는 보험수가 문제로 돌아갑니다. 개원가에서도 학회에서 권고한 바와같이 혈당을 조절하기 위해 병합요법이 자유롭게 쓰여야하고, 앞에서 최신지견들이 발표되긴 했지만 이런 좋은 약제를 쓸 수 있게 해야 하는 것이 제일 중요한 부분이 아닌가 생각합니다.
◇전운천 기획위원장: 의사입장에서 어떠한 얘기를 하고자하는 의도는 알고 있지만 심평원 입장에서 고충도 있다는 것을 이해해 주시기 바랍니다. 관계자들이 자주 만나 협의를 통해 좋은 방향으로 갔으면 합니다.
◇최동섭 교수(좌장): 초기에 조절을 잘하는 것이 장기적으로 볼 때는 더 효과적입니다. 실제 학회에서는 당뇨병 관리라고 해서 진단, 치료, 합병증 등의 교육을 9년째 하고 있습니다. 개원의들을 위한 프로그램을 많이 진행했고 계속 유지시켜 나갈 것입니다.
◇김종만 위원: 환자들 자체가 심각한 인식을 못합니다. 당장 문제되는 것도 없으니까 시간 끌게 되는 것 같습니다. 조금 전에 좋은 약이 있으면 초기부터 쓰게 했으면 좋겠다고 했는데 당뇨만 생각하면 그게 맞는데 다른 질병과 관련된 과들도 다 같은 입장입니다. 자신들이 담당하고 있는 내용, 진료를 먼저 생각해달라고 합니다.
그런데 복지부 입장에서는 순서를 정할 수밖에 없습니다. 그 순서를 정할 때 어느 것이 어떤 상황에서, 주어진 재정 아래 어떤 것을 하는 것이 좋으냐는 것을 생각할 수밖에 없습니다. 가장 우선적인 것을 생각하기 때문에 질병에 따라 늦게 대접을 받을 수도 있습니다.
대학병원과 개원의들이 다를 수 있겠지만 가장 중요한 것은 차트를 요청을 하는데 참고할 내용이 없다는 것입니다. 약제를 이중, 삼중으로 쓸 수도 있지만 차트를 검사하다 보면 이 방법을 왜 적용했는지에 대한 기록이 없습니다. 주치의는 잘 알겠지만 제3자가 볼 때는 객관적인 자료가 있어야 평가를 할 수 있습니다. 학회에서는 그러한 내용을 회원들에게 잘 인식을 시키고 중요성을 잘 공부를 시켜야할 것입니다. 그러면 조정이 더 쉬워 질 것입니다. 혈당목표와 치료목표 등의 내용을 포함한 당뇨진료지침서를 제공한다면 도움이 많이 될 것입니다. 그렇지 않으면 우리나라 국민과는 차이가 있는 미국 가이드라인을 참조할 수밖에 없습니다.
개인적인 입장에서 당뇨병 환자가 잘 치료되는 경우를 못 본 것 같습니다. 어떻게 퇴원을 시켜야할 지 잘 모르는 경우도 있었습니다. 운동 등이 얼마나 실제로 잘 되고 있는지에 대한 관리도 필요합니다. 다이어트 중요성은 강조하면서 그러한 것을 점검할 부분이 없습니다. 약 사용은 이러한 관리가 선행된 다음단계의 일일 것입니다. 또한 당뇨병 전 단계 예비환자에 있어 미리 치료할 수 있다면 이후에 당뇨나 합병증으로 들어가는 비용 줄일 수 있는데 이런 대상자를 상대로 약을 쓰는 것이 좋은가에 대한 객관성 있는 연구도 필요할 것입니다.
◇손현식 교수: 실제로 임상에서 보면 환자들에게 고지혈증, 고혈압 등은 최근에 개발된 약제 효과가 커서 잘 관리되고 있습니다. 당뇨가 조절이 잘 안 되는 이유는 약제보다 환자 자신의 상황이 큽니다. 운동의 중요성과 생활습관 변화 등에 대해 강조하면 환자입장에서는 기본적으로 알고 있고, 계속 들어왔다고 항변합니다. 병원에서 계속 운동과 다이어트를 강조하면 환자는 스트레스를 받습니다. 최근에 개발된 약제들이 혈당조절 기전에 맞춘 약제여서 손쉽게 쓸 수 있게 해야 합니다. 물론 환자들한테도 좋습니다. 운동과 다이어트를 너무 강조해 왔습니다. 환자의 소원은 병과 관계없이 자유롭게 마음껏 먹는 것입니다.
◇최동섭 교수(좌장): 식사 생활습관 개선이 가장 중요하지만 환자들이 이를 잘 실천 하지 못하기 때문에 약제로 가야하는 것은 맞습니다.
◇최규태 위원: 의사가 환자를 주도해서 치료하는 것도 있지만 세계적인 추세가 환자중심으로 이루어지고 있습니다. 여러 선생님께서 직접 환자를 생각해서 치료하듯이 우리는 그에 못지않게 여러 가지를 방안으로 처리하고 있습니다. 여러 약제 사용이 많아 진료기록부 요청해서 내용을 상세히 살펴보면 약을 처방하는 것이 생각하는 진료인지 의문점이 들 때가 있습니다.
그 사람에 대한 생활패턴을 알아야하는데 의사 중심으로 환자를 보는 것 같습니다. 특히 약 중심으로 치료가 되는 건 문제가 있는 것 같습니다. 단계별로 당뇨에서 어떻게 하는 것이 중요한가, 환자가 어떻게 생활하는지에 따라 맞춤 진료를 해야 한다고 생각한다.
◇김용성 교수: 진료수가가 없는데 어떻게 그러한 방법이 가능하겠습니까.
◇최규태 위원: 약들을 잘 쓰면 진료비가 절감될 것입니다. 처음에는 참 막연하고 수가도 받쳐주지 않겠지만 의사주도가 아닌 환자 주도로 바꿔줄 수 있을 것 같습니다.
◇김두만 교수: 그 나라에서 개정된 가이드라인을 보면 현실을 인정하지 않습니다. 제일 어려운 것인데, 현실은 현실대로 인정하고 처음부터 약을 빨리 써서 조절해야 할 것입니다. 앞서 말씀하신 것은 평생 해야 되는 것이지만, 3차 병원 쪽에서는 힘들 것 같습니다.
최신 치료제 보험혜택 적용·수가문제 선결 과제
담당의사·학회, 보험재정 도움 주는법 찾아야
◇김용성 교수: 현실적으로 수가가 받쳐주지 않습니다. 심지어 관리 간호사 수가도 보장 돼야 할 것입니다.
◇최규태 위원: 학회에서 시간이 오래 걸리더라도 중요하다 주장을 하고 가이드라인 만들면 집행하면 됩니다.
◇김용성 교수: 건강보험심사평가원과 정보교환이 잘 안 되는 것 같습니다. 서로 윈-윈으로 가야합니다.
◇전운천 기획위원장: 서로 소통이 힘듭니다. 서로의 입장도 이해해주고 풀어가야 각각 도움이 될 것입니다.
◇정영기 사무관: 우리의 미션은 여러 선생님들이 환자를 진료하는데 필요한 약을 자유롭게 사용하는 것이고, 환자입장에서 지불가능한 선에서 최신 약들을 쓰는 것입니다. 최근에 재정이 좋지 않고 건강보험공단에서 갖고 있는 돈은 7일분 밖에 없습니다. 그러다 보면 우리도 효율성을 요구받게 되고 질환 간 혹은 같은 약들에 대한 기록도 하고 있습니다.
건강보험공단의 재정이 어려운 상황으로 주요 원인이 약제비에 초점이 맞춰지게 됐는데 이보다는 절대적으로 의약품 사용 증가, 노년층 증가로 인한 만성질환의 증가, 소득증가, 의료기관 방문 증가 등의 다양한 이유에서 기인됩니다. 그중에서도 특히 관리를 많이 요하는 만성질환 증가가 제일 큽니다. 그리고 이러한 추세는 계속 지속될 것입니다.
사실 우리는 재정을 컨트롤하는 입장에서 만성질환이 가장 신경이 많이 쓰이는 부분입니다. 당분간 의사선생님들이 원하시는 부분에 획기적으로 기여할 수는 없을 것 같습니다. 또 고민하는 것이 질환별 불형평성이 심각해졌다는 점입니다. 그래도 당뇨병은 다른 질환에 비해 다양한 의약품이 덜 타이트하게 돼서 진료권이 그나마 많이 보장된 것이 아닌가 생각하고 있습니다.
제도적으로 선진화가 되어있어 포지티브 리스트 제도도 시행하고 있는데 약물경제성평가도 하고 있습니다. 신약의 경우 급여권에 진입 못하는 경우도 있었습니다. 최대한 우리 목표 달성위해 노력할 것이고 이러한 사실을 이해주길 바랍니다.
◇최동섭 교수(좌장): 호주, 캐나다, 영국 등 사회주의 의료모델을 벤치마킹했습니다. 이들 나라는 초음파가 7개월이 걸리는 국가입니다.
◇정영지 사무관: 비용의 효과성이 없으면 리스팅에서 탈락되고 가격을 낮추고 있습니다. 작년에 고지혈증에 대해서 했고, 그 부분에 대해서는 상당한 이슈가 된 바 있습니다. 초기라서 불완전성이 있기는 합니다. 한미 FTA에서 큰 화두가 경제성 평가였는데, 완성도를 높이도록 하겠습니다.
◇이기업 교수: 당뇨병은 여러 가지 이유로 늘 수밖에 없는 병입니다. 당뇨병 약은 확실하게 치료할 수 있는 게 없습니다. 과도기의 불완전한 치료약으로 혈압약처럼 약을 쓰면 바로 떨어지지 않습니다. 대국민 예방 치료 같은 홍보를 했으면 좋겠습니다.
◇김두만 교수: 장기간 사용 데이터가 없는 대신 신약 모델링, 변수 적용한 약제 시뮬레이션 할 수 있는 체제가 복지부에 있습니까?
◇정영지 사무관: 우리나라에서 최초로 개발되는 신약은 그렇게 많지는 않습니다. 신약이 런칭될 때 외국 사례로 임상 데이터 시뮬레이션을 합니다.
◇이기업 교수: 다국적제약사도 문제 있습니다. 이제는 약값을 내려야 합니다. 비용절감 효과는 없고 심평원이 인상만 조금 주고 있는 것이 아니냐, 학회가 잘못했다고 생각할 수도 있는데, 가이드라인을 만들어서 주면 받아줄 수 있습니까?
◇최규태 위원: 충분한 증거가 있다면 긍정적으로 다룰 것입니다. 이런 문제는 환자들이 나중에 내가 받은 진료가 맞느냐고 민원을 제기할 수도 있습니다. 학회차원의 대안이 필요합니다.
◇고경수 교수: 심평원이 너무 급하게 의견을 물어옵니다. 그 다음날 고시를 낸 적도 있습니다. 고심해서 냈는데, 심평원은 2~3일 주고 복지부는 최소 일주일은 줍니다.
◇전운천 위원장: 계속 의견을 수렴하겠습니다.
◇김종만 위원: 학회에서 보내주신 내용과 보험, 미국 가이드라인 정도를 비교해서 같이 참조합니다.
◇최동섭 교수(좌장): 시간상 여기서 이만 끝내도록 하고당뇨병 담당의사를 비롯해 학회에서는 당뇨병 환자를 잘 치료하고 이와함께 치료가 잘 이루어 지도록 보험재정에 도움을 주는 길을 찾는 것이 무엇보다 중요하다는 생각이 듭니다. 그럼 이것으로 ‘국내 당뇨병 관리의 현재와 미래-전문의와 정책관계자 패널 미팅’을 모두 마치겠습니다. 감사합니다.
/ 정리=박소영 기자 sogo2d@bosa.co.kr