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일본에서 알레르기성 비염 임상 양상

‘Olopatadine’ 부작용 적고 알레르기 비염에 효과적

대한비과학회(회장 장태영)가 주관하고 대웅제약 후원으로 ‘한·일 조인트 알레르기 비염 스터디 세션이’ 최근 대구 인터불고호텔에서 열렸다. 이날 스터디 세션에서 일본 가고시마대학 우이치 쿠로노(Kurono·이비인후과·사진) 교수는 ‘일본 알레르기성 비염 임상양상’에 대한 강연에서 일본의 비염 알레르기에 대한 다양한 임상사례와 꽃가루 알레르기에 대한 일본내 치료 및 예방체계 등에 대해 소개했다. 이날 발표된 강연내용을 요약·소개한다.

일본에서 알레르기 비염 환자의 진단과 치료에 대해 말씀드리겠습니다. 아시는 바와 같이 지금 일본은 삼나무 화분이 기승을 부리고 있는 봄입니다.

첫 번째 슬라이드는 일본에서 삼나무 화분양과 화분증 발생률의 관계를 보여주고 있습니다. 2차 세계대전 이후 일본 전역에 걸쳐 삼나무를 대대적으로 식수했는데 그로부터 30~40년 이후 삼나무 화분이 일본 전역에 만연하기 시작했으며, 화분증도 급격히 증가하여 전 인구의 20%가 삼나무 화분증으로 고통 받고 있습니다.

오카모토 등에 의하면 지바시 중학생의 70%가 화분에 감작된 상태이며, 중학생의 50%가 화분증을 앓고 있는 상태라고 합니다. 이것이 현재 일본 이비인후과 의사들 사이에서 해결해야 할 큰 과제로 대두되고 있습니다. 그래서 저는 오늘 여러 선생님들과 함께 일본에서 시행되고 있는 알레르기 비염의 분류법, 진단법, 치료법(특히 조기 치료법)에 관한 정보를 나누고자 합니다.

알레르기 비염의 가이드라인으로는 아시는 바와 같이 2001년 발표된 ARIA가 있습니다만, 일본에서는 이와 함께 약 80%의 이비인후과 의사들이 일본 가이드라인인 PG-MARJ(2005년도 5판(version 5))를 사용하고 있습니다.

두 가이드라인 모두 알레르기 비염의 정의로, 제1형 알레르기 염증에 의하여 유발되는 재채기, 콧물, 코막힘을 3대 증상으로 하는 것에 의견일치를 하고 있으며, 알레르기 비염의 유사명칭으로 여러 가지가 있는데, 굳이 구별하자면 다음과 같습니다.

▲명칭 : 알레르기 비염은 비강내의 알레르기를 말하며, 비알레르기는 비강과 부비동의 알레르기를 의미하고, 화분증은 코 이외의 다른 증상이 병발할 경우, 과민성 비염은 항원-특이적/ 항원-비특이적 과민반응을 의미합니다.

▲분류 : ARIA 가이드라인에 의하면 알레르기 비염을 간헐형과 지속형으로 분류합니다. 그러나 일본 가이드라인(PG-MARJ)에 의하면 계절형과 연중형으로 분류합니다. 일본은 각 계절마다 각각 다양한 나무와 꽃이 존재하므로, 환자들은 각각의 화분에 감작되어 화분증이 발생할 수 있습니다. 따라서 여러 가지 다양한 화분에 감작된 환자는 연중 내내 화분증으로 고통 받게 됩니다.

그러므로 일본의 경우에는 계절형과 연중형으로 분류하는 것이 더 유용할 수 있습니다. 일본 가이드라인에 의하면, 알레르기 비염을 증상에 따라 재채기/콧물형과 코막힘형으로 분류하기도 합니다.

▲기전 : 아시다시피 콧물과 재채기는 히스타민에 의해 유발되며, 코막힘은 류코트리엔과 트롬복산AⅡ에 의해 유발됩니다. 따라서 증상에 따라 재채기/콧물형과 코막힘형으로 분류하는 것이 치료방법을 결정하는데 유용합니다.

알레르기 비염의 진단

일본에서의 알레르기 비염의 진단법(진단과정)을 간단히 말씀드리겠습니다. 첫째로 ‘문진’이야말로 진단을 위한 가장 필수적인 과정이며, 그 후 비강검사를 하고 샘플을 채취하여 호산구가 얼마나 비강 분비물에 포함되어 있는가를 체크하여 알레르기성인지 비알레르기성인지를 구별합니다.

그 후 피부반응검사 혹은 혈청 알레르겐-특이 IgE검사를 시행합니다. 알레르기 반응을 유발한 알레르겐(알레르기 항원)을 규명한 후, 챌린지검사를 시행하며 그 항원이 알레르기비염 증상을 유발했는지를 확진합니다. 이 검사과정 중에 환자는 약 1주일간의 알레르기 일기를 작성합니다. 진단을 확립하고, 치료방침을 정한 후 환자의 동의를 구한 후 치료를 시작합니다. 이 과정이 단순해 보이지만, 항상 간단한 것은 아닙니다. 최근 마수다 등의 발표에 의하면, 삼나무 화분과 진드기에 감작된 일본 학생들의 수가 증가했다고 합니다.

아토피군에 화분과 진드기에 감작된 소아의 발병률이 50%를 훨씬 초과하고 있으며, 비아토피 군에서도 50% 정도가 화분과 진드기에 감작되어 있다고 합니다. 이것은 항원특이 IgE를 이용하여 ‘알레르기 비염’으로 진단할 때 50% 정도에서는 알레르기 비염이 아니라고 오진할 수 있으므로 항원특이 IgE만을 가지고 진단할 때 매우 조심해야 합니다.

알레르기 비염의 치료

알레르기 비염의 치료에는 항원회피요법, 약물요법, 면역요법, 외과적 치료 등이 있습니다. 항원회피요법은 매우 중요하지만, 완전히 항원을 회피하기는 매우 어렵습니다. 화분증을 막기 위해서 상업용으로 판매되고 있는 제품들이 시중에 많이 출시되어 있지만, 마스크와 보안경을 사용하여 회피가능하다는 증거가 아직 없습니다.

최근 고토 선생 등에 의하면, 마스크를 사용한 경우 사용하지 않은 경우의 환자군에서의 코의 화분농도와 보안경을 사용했을 때와 사용하지 않았을 때 안결막에서 화분농도의 의미있는 차이는 관찰되지 않았습니다. 결국 환자들은 약물치료를 필요로 하게 되는데, 약물 중에서도 △화학 매개체 방출억제제는 코 증상을 완화시키는 효과가 약한 반면에 부작용이 없으며 △히스타민 수용체 길항제는 콧물, 재채기 증상에 강력한 효과가 있으나 코막힘에는 큰 효과가 없습니다. △코막힘에는 류코트리엔 수용체 길항제가 효과적입니다.

일본 가이드라인(PG-MARJ 2005)에 의하면 증상 종류(재채기/콧물, 코막힘)와 질병의 중증도에 따라 분류하고 그에 따른 약물치료를 권장하고 있습니다. 재채기와 콧물 증상이 중증도 이상일 때, 2세대 Hi수용체 길항제를 권하며, 코막힘이 중증도 이상인 경우 류코트리엔 수용체 길항제를 권합니다.

에노모토 등에 의하면 새로운 제2세대 항히스타민제 올로파타딘(olopatadine)은 fexofenadine과 비교하여 월등하게 재채기, 후비루, 코막힘 발생횟수를 감소시켰음을 제시했습니다. 마찬가지로 류코트리엔 수용체 길항제 역시 2주 이상 사용시 코막힘, 콧물, 재채기에 좋은 효과를 나타냈습니다.

일본 가이드라인에 의하면, 화분증 치료에 있어서도 알레르기 비염에서와 같은 약물치료를 권장합니다만, 화학매개체 방출억제제, Hi수용체 길항제, 류코트리엔 수용체길항제 등을 조기 투여하여 치료하는 것을 권합니다.

일본에서는 삼나무 화분 예보시스템이 있는데, 2008년 2월 10일 기준으로 큐슈의 가고시마시의 경우 1㎠당 약 1천화분의 삼나무 화분양이 산포될 것으로 예상되는데 비해 동경(가나가와시)의 경우 약 1만화분으로 가고시마 지역보다 10배 정도 더 많은 양의 화분이 산포될 것으로 예상됩니다. 따라서 이 기간 동안에는 골프를 즐기시는 동경 사람들은 가고시마에 와서 플레이를 하셔야 될 겁니다.

다음은 조기치료에 대해 알아보겠습니다. 일본 가이드라인에 의하면 매년 화분증으로 심하게 고통받는 분들에게는 화분 방출시작 직후나 초기 증상발현시 조기에 치료하는 것을 권하고 있는데요, 이때 항히스타민제나 류코트리엔 수용체길항제 사용을 권합니다.

2003년부터 2005년까지 3년에 걸쳐 0lopatadine을 사용하여, 조기치료 효과에 대하여 연구했는데, 화분 살포 발생시작 이후(afteronset) 치료 효과보다 조기치료(early phase) 효과가 유의하게 우수했습니다. 그리고 이는 화분양의 많고 적음에 관계없이 그 효과는 동일했습니다. 코이와 등은 조기치료를 통하여 히스타민에 대한 과민성이 감소될 수 있다고 제시했고, 최근 후쿠이와 미요시 등은 시험관 실험에서 히스타민이 Hela세포에서 Hi수용체 메신저RNA 표현을 증가시킨다고 했고, 이는 시간에 의존한다고 제시했습니다.

더욱이 기타무라 등은 TDI(tolvene di isocyanate)에 감작된 설치류 시험을 통해 글루코코디코이드는 비점막에서 Hi수용체 메신저RNA 표현을 억제한다고 했으며, 이는 용량에 의존한다고 제시했습니다. 이러한 실험들을 근거로 항히스타민제를 사용한 조기치료가 삼나무 화분증 환자의 비점막에서의 Hi수용체 메신저RNA 표현을 추정할 수 있겠습니다.

즉, 항히스타민제를 사용한 조기치료에서는 Hi수용체 메신저RNA표현이 저하되지 않았습니다. 이는 아마도 조기 치료시 항히스타민제가 비점막에서의 히스타민에 대한 과민성을 저하시킴으로서 효과를 나타낸다고 추정하고 있습니다.

수년전 Konno(코노) 선생의 조사에 의하면, 대부분의 환자들은 강력한 효과와 지속적 효과를 가지며, 신속하게 효과를 나타내는 약제를 선호한다고 합니다. 타나카(Tanaka) 선생은 2세대 항생제를 강력형과 균형형으로 분류할 것을 제안하고 있습니다. 강력형인 케토티펜과 올로파타딘은 강력한 효과가 있으나 약간의 부작용이 있고, 균형형인 로라타딘과 펙소페나딘은 부작용은 없으나, 효과가 약한 단점이 있습니다.

최근 쿠보(Kubo) 선생에 의하면, 199명의 경험 있는 이비인후과 의사들을 대상으로, 계절성 알레르기 비염치료에 효능과 신속한 작용효과 면에서 어떤 항히스타민제를 선호하는지를 조사하였는바 olopatadine, cetrizine, beprotastine 순이었습니다. 즉 olopatadine을 가장 선호했습니다.

약물이 인체에 들어와서 효력을 발생하기까지 걸리는 시간이 각각 다른데, 가장 짧은 시간 내에 효과를 발생하는 약물은 제1세대 항히스타민 제제로 10~20분 소요되며, 제2세대 항히스타민 제제와 스테로이드 비강 스프레이 제제는 하루, 이틀 정도 소요됩니다.

경구 스테로이드 제제는 2~3일 경과 후 효과를 볼 수 있으며, 매개체 억제제와 류코트리엔 수용체길항제는 약효 발생시까지 약 1~2주가 소요됩니다.

새로운 제2세대 항히스타민제인 olopatadine은 삼나무 화분증 환자의 치료에 있어, 타 약제에 비해 신속한 작용을 나타내고 있습니다.

아시다시피, 환자들이 요구하는 약제는 강력한 효과를 나타내고, 신속하며, 지속적인 효과, 그리고 부작용이 없으며 졸리지 않는 약입니다. 2003년부터 2005년까지 3년간 삼나무 화분증에 olopatadine을 사용하여 치료했고, 그때 나타난 부작용의 발현율은 2.7%(2769명 중 75명)였고, 졸음 발생률은 2.1%(2769명중 57명)였습니다.

타시로(Tashiro)와 야나이(Yanai) 등에 의하면, PET를 이용하여 대뇌에서의 항히스타민제의 농도를 olopatadine제제와 ketotifen(케토티펜) 제제를 투여 후 각각 비교한 결과, olopatadine 5mg 투여한 환자에서 ketotifen 1mg 투여한 환자보다 대뇌에서 측정되는 항히스타민제 농도가 유의있게 낮게 측정되었음을 보고했고, olopatadine의 경우 5mg 투여 후 대뇌 항히스타민 수용체를 차지하는 비율이 15%로 진정효과를 나타내지 않는 즉, 졸음의 부작용이 없는 비진정제로 분류했습니다. 참고로 대뇌 항히스타민 수용체를 차지하는 비율이 20% 미만인 경우 비진정제, 20~50%인 경우 경도 진정제, 50% 초과인 경우 진정제로 분류합니다.

결 론

결론적으로 말씀드리면, 알레르기 비염을 증상과 유발 계절에 따라 분류하면 치료방법 결정에 매우 유용하고, 삼나무 화분증의 조기치료는 매우 효과적입니다. 또한 새로운 제2세대 항히스타민제는 강력하며 신속하고 지속적인 효과와 함께 부작용 발생률이 미미합니다.