이같은 연구결과는 전 세계 19개국 267개 병원의 9,000명 이상의 고령환자를 대상으로 한 HOPE(Heart Outcomes Prevention Evaluation) study에서 밝혀졌는데 심혈관 질환 고위험인자를 가지고 있는 환자에게 라미프릴을 투여할 경우 전세계적으로 매년 백만명 이상의 생명을 구할 수 있는 것으로 보고됐다.
본사가 주최하고 (주)한독약품(대표이사 김영진)이 후원한 가운데 지난달 19일 신라호텔 23층 플럼룸에서 열린 '심혈관 질환 위험인자 및 예방' 학술좌담회에서 참석교수들은 라미프릴에 대한 HOPE study의 의의와 심혈관 질환에 대한 폭넓은 토의를 가졌다.
경희대 순환기내과 배종화교수를 좌장으로 국내순환기계 주요 전문학자들이 참석한 이날 좌담회에서 참석자들은 라미프릴에 대한 대규모 임상시험 HOPE study 연구와 관련 라미프릴이 심혈관 질환의 재발및 발병예방에 있어 새로운 기회를 줄 수 있는 연구결과라고 평가했다.<편집자 註>
◆배종화교수(좌장):안녕하십니까? 바쁘신 가운데 좌담회에 참석해 주신 여러 교수님들에게 감사를 드리고 또한 좌담회를 주최한 일간보사·의학신문사와 좌담회를 후원해 주신 (주)한독약품에도 사의를 표합니다. 오늘 좌담회의 주제는 '고혈압과 심혈관질환' 위험인자 및 예방에 관한 것입니다. 고혈압을 치료하지 않으면 심각한 심혈관 합병증이 발생하고 고혈압을 치료하면 합병증의 발생을 감소시킨다는 연구는 많이 발표되었습니다만 최근에 안지오텐신 전환효소억제제 '라미프릴'(Ramipril )로 임상시험한 대규모 전향적 연구결과인 HOPE study가 발표됨으로서 심혈관합병증의 예방에 대한 중요성을 다시 한번 생각하게 되었습니다.
먼저 전반적인 사항을 각자 맡은 분야에 대한 발표를 들은 후 토론하도록 하겠습니다. 우선 제가 먼저 뇌졸중의 분류와 발생빈도에 대해 말씀드리겠습니다.
고혈압에 의한 합병증의 발생은 성인 사망의 가장 중요한 원인이며 이로인한 사회적, 경제적 손실이 매우 큰 것은 주지의 사실입니다. 고혈압의 합병증에는 여러가지가 있지만 그중에서도 특히 뇌졸중은 우리나라에서 성인 사망 원인의 제1위를 차지하고 있으며 뇌졸중 발병양상도 뇌출혈보다는 뇌경색증의 분포가 크게 증가하고 있습니다.
경희의대 부속병원에 입원한 환자를 대상으로 10년 주기별로 분포 양상을 비교한 자료를 보더라도 뇌경색증의 분포가 크게 증가하고 있다는 것을 알 수 있습니다. 또한 고혈압의 합병증인 허혈성 심질환의 발생도 크게 증가하고 있다고 생각됩니다. 특히 뇌졸중은 사망하지 않더라도 후유증으로 인한 심각한 신체적 장애가 남아 가정에서나 국가적으로 큰 손실을 초래하고 있습니다.
뇌졸중의 발생빈도를 보면 미국의 Framingham연구에서 20년간 추적 조사한 결과 연령이 증가할수록 발생이 많아지는 것을 알 수 있습니다.
뇌졸중에 관한 인지도 조사에서도 일반인들의 뇌졸중에 대한 인지도는 아직 매우 낮은 상태라는 것을 알 수 있고 특히 우리나라에서는 발병후 대부분 한방이나 민간요법에 의존하는 경우가 많아 적절한 치료기회를 놓치는 환자가 많기 때문에 대중들에 대한 계몽교육이 강화되어야 할 것으로 생각합니다.
다음은 이방헌교수께서 '고혈압 합병증'에 대해 말씀드리겠습니다.
◆이방헌교수:고혈압을 치료시 뇌졸중과 관상동맥 질환에 의한 이환율과 사망률은 각각 59%, 53% 정도 감소합니다. 그러나 고혈압의 인지도, 치료율 및 조절률은 현저히 증가하지 않고 있으며 심부전증과 신부전증 환자는 증가추세에 있습니다. 따라서 고혈압은 가장 중요한 위험인자로서 진단 및 치료는 매우 중요합니다. <표1>에서 보는 바와 같이 고혈압은 수축기 혈압이 140㎜Hg 이상 이완기혈압이 90㎜Hg이상으로 정의합니다. 높은 정상 혈압은 고혈압으로 발생할 수 있고, 또 혈압이 낮은 사람에 비해 치명적인 합병증을 야기시킬 가능성이 크므로 이들도 혈압을 자주 측정하며 생활양식의 개선에 힘써야 합니다.
수축기 혈압과 이완기혈압이 서로 다른 단계에 있을때는 더 심한 쪽의 단계를 채택하여 진단하여야 하며, 수축기 혈압이 140㎜Hg 이상이지만 이완기 혈압이 90㎜Hg 미만인 경우를 고립성 수축기 고혈압이라 정의합니다.
악성 가속성 고혈압이란 확장기 혈압이 140㎜Hg이상이면서 안저에 출혈, 삼출액 또는 부종이 오고 뇌증상이 있거나 심비대 또는 심부전 그리고 신장장애를 동반하는 경우를 일컫습니다. 치료를 하지 않는 고혈압은 결국 심혈관계 질환의 이환과 이로 인한 사망률을 증가시킵니다. 고혈압이 지속되면 고혈압 자체에 의한 합병증외에 동맥 또는 세동맥의 경화를 일으켜 동맥경화증에 의한 합병증이 발생합니다. 이러한 혈관손상은 pulsatile flow, 내피세포의 변화, 평활근 세포의 재형성과 비후로 인해 발생합니다. 고혈압 합병증은 악성 가속성고혈압, 뇌증, 뇌출혈, 심비대 및 심부전 대동맥 해리 등입니다. 동맥경화성 합병증은 뇌경색, 심근경색증과 협심증 말초혈관 장애 등입니다.
뇌졸중의 경우 우리나라에서도 심장병, 암 등과 함께 3대 사인의 하나로 관상동맥질환보다는 뇌졸중으로 인한 사망률이 더 높습니다.
뇌졸중의 가장 많은 원인은 고혈압입니다. 뇌졸중의 70%는 허혈성 즉, 색전 또는 혈전에 의한 경색이고 10~15%는 뇌출혈, 5%는 지주막하 출혈입니다. 다른 심장병보다도 고혈압은 뇌졸중의 가장 많은 원인으로서 당뇨, 흡연, 심질환, 심방세동, 심비대 등이 위험인자로 작용합니다.
고혈압 환자에서 대동맥이나 뇌저부동맥의 죽상경화성 병변은 정상인보다 10~30년 빨리 나타납니다.
노인에서 수축기성 고혈압인 경우 같은 나이의 정상 혈압인 사람보다 뇌졸중의 위험도는 2~4배 높습니다. 이들은 증상이 나타나지 않는 무증상성 심혈관질환이 흔하고 결국 뇌위축이나 치매에 더 잘 걸립니다. 신경증상이 없더라도 중년기의 고혈압 환자는 1/3에서 뇌혈류가 감소되어 있습니다.
뇌졸중의 위험성은 혈압이 높을수록 증가합니다.
90년 Mcmahon의 보고에 의하면 확장기 혈압이 높을수록 뇌졸중의 상대적 위험도가 증가하며, 90㎜Hg이상시는 2배가 됩니다. 또 혈압을 9/5㎜Hg 감소시키면 뇌졸중에 의한 사망률이 1/3로 감소합니다. 프랑스의 경우 2만명, 미국 5만명, 러시아 18만4,000, 중국 47만6,000명의 사망이 예방될 수 있다고 했습니다.
유명한 VA연구에서도 고혈압을 치료시 사망률은 물론 뇌졸중, 관동맥 질환등 합병증이 감소한다는 보고가 있습니다. JNC-6보고를 보면 고혈압 치료시 일반적으로 뇌졸중 사망률은 거의 60% 가까이 줄어들었으나 최근 뇌졸중 발생률은 증가하고 있으며 신장질환과 심부전의 유병률이 증가하는 것도 혈압의 조절이 제대로 이루어지지 않기 때문입니다.
고혈압시 뇌혈관의 변화는 △동맥벽 비후 △혈관내경의 감소 △자동조절능의 우측이동 등입니다.
뇌혈관에는 관류압의 변동에 대해 뇌혈류를 일정하게 유지하려는 자동조절능이 있지만 고혈압 환자에서는 상한역과 하한역이 모두 상승되어 있습니다. 즉 정상인에는 하한역이 60~70㎜Hg, 중증고혈압시는 110~120㎜Hg으로 인한 오랜 고혈압시에는 관류압저하에 반응하여 일어나는 혈관 확장이 뇌의 세동맥 경화나 혈관 내피장애 등에 수반되는 혈관내 물질의 이상때문에 장애를 받았다는 것을 시사합니다.
◆배종화교수(좌장):예, 감사합니다. 다음은 강정채교수께서 뇌졸중의 위험인자에 대해 말씀해 주시겠습니다.
◆강정채교수:동맥경화증의 위험요인은 unmodifiable risk factors와 modifiable risk factors가 있습니다. 인위적으로 조절할 수 없는 요인은 연령, 성별, 가족적인 경향, 인종적 차이 등을 들 수 있습니다. 조절이 가능한 위험요인에는 고혈압, 혈중 콜레스테롤의 증가, HDL-콜레스테롤의 감소, triglyceride의 증가, 당뇨병, 비만, 흡연, 과량의 음주, 운동부족, 고지방식이 있습니다.
<표2> unmodifiable risk factors는 연령 남자 45세 이상, 여자 55세 이상에서 동맥경화성 질환이 호발하며 그 이후 연령이 증가할 수록 위험도는 높아집니다. 또 직계 가족의 동맥경화성 질환의 가족력이 있거나 본인이 과거에 동맥경화성 질환의 병력이 있는 사람이 더 위험도가 높습니다.
유전적인 genotype 또는 phenotype을 규명하면 치료적 적용의 근거가 될 수 있습니다.
modifiable risk factors에 대해 말씀드리겠습니다.
modifiable risk factors에는 고혈압, 흡연, 당뇨병, 지질대사 이상, 심비대, 음주, 비만, 신체활동의 부족, Psychosocial factors, 인슐린 저항성, 기타가 있습니다.
우선 고혈압은 혈압이 높은 환자에서 심장 및 뇌동맥의 동맥경화성 질환의 발병률은 더 높습니다. 혈압의 높이에 따라 그 유병률도 증가합니다. 그러나 전체 인구의 혈압에 따른 분포로 보아 매우 높은 혈압의 환자는 수적으로 더 적기 때문에 이환된 환자의 숫자는 가벼운 또는 중등도의 고혈압인 사람이 숫자적으로는 더 많습니다. 또 연령이나 고혈압의 중증도와 관계없이 적정한 혈압조절은 1차 또는 2차 예방에 효과가 있습니다.
흡연은 흡연자, 흡연의 경력자에서 이병률이 더 높습니다. 금연하면 1차 또는 2차 예방효과가 있습니다. 당뇨병이 있는 사람은 추가적으로 위험률이 높아지며 혈당의 조절과 동반된 대사이상을 조절함으로써 위험률을 줄일 수 있습니다. 지질대사 이상은 총 콜레스테롤 240mg/dl, LDL-콜레스테롤 160mg/dl이상, 트리 글리세라이트 200mg/dl이상, HDL-콜레스테롤 35 mg/dl이하인 경우 고위험군으로 분류되며, 지질농도의 높이와 위험도는 비례한다고 합니다. 1차 예방을 위해선 총콜레스테롤 200mg/dl미만 저밀도 지단백 콜레스테롤 130mg/dl미만, Triglyceride 150mg/dl미만으로 조절할 것을 권유하고 있으며 2개 이상 다른 위험 요인들이 공존할때는 더욱 신속한 조절을 요구합니다. 2차예방을 위한 치료에서는 저밀도 지단백 콜레스테롤이 100mg/dl미만이어야 한다고 권고하고 있습니다. 심비대에 대해 말씀드리겠습니다. 심전도, 흉부 X선, 심초음파로 발견된 심비대 또는 좌심실비대는 뇌졸중과 관동맥 질환의 위험요인입니다. 또 심전도에서 나타난 심근경색의 소견, 비전형적인 ST-T변화도 사망률을 증가시키는 요인으로 보고되고 있습니다. 심전도에서 PR간격의 연장, QTc간격의 연장, heart rate variability의 감소도 사망률을 증가시키는 것으로 보고되고 있습니다.
24시간 Holter 심전도에서 nonsustained ventricular tachycardia, 일시적인 방실차단, 지속적인 동서맥, 심방세동도 심혈관계 사망률을 증가시키는 것으로 보고되고 있습니다.
음주의 경우 과량의 음주는 심혈관계 위험요인이며 뇌졸중, Cardiac mortality를 증가시키는 요인이 됩니다.
비만의 체질량지수와 mortality의 관계는 J-curve 관계를 보입니다. BMI가 증가되면 사망률이 증가하며 너무나 체중이 적은 사람도 사망률은 증가됩니다.
신체 활동의 부족에 대해 말씀드리겠습니다.
규칙적인 신체 활동과 적정한 체중의 유지는 심혈관계 질환의 보호인자로 작용합니다. 적당한 운동은 체중조절, 저밀도 지단백 콜레스테롤의 감소, triglyceride의 저하, 고밀도 지단백 콜레스테롤의 증가를 통해 보호효과를 발휘합니다.
Psychosocial factors에 대해 말씀드리겠습니다. acute stress와 chronic stress 모두가 위험요인으로 작용합니다. stress가 많은 작업환경은 일의 요구가 많은 것, 작업시간이 많은 것, 결정권이 적은 것들이며 흔히 저급의 일에서 발생합니다. 개인적인 stress는 적개심, 우울증, 건강하지 못한 생활방식(흡연, 부적당한 음식 섭취, 신체적 운동의 부족)등이 있습니다. 인슐린 저항성은 혈장 triglyceride의 증가, HDL-C의 감소, 내당능(GTT)의 이상, 고혈압, 비만과 같은 다른 위험요인들과 동반되는 경우가 많습니다. 이런 일련의 위험요인들의 공존현상을 인슐린 저항성 증후군 또는 metabolic syndrome으로 부르기도 합니다. PAI-1의 증가가 이 증후군의 혈전형성 증가를 돕습니다. 기타 호모시스테인 증가, thrombogenic factors의 증가, inflammation markers 등도 위험인자로 거론되고 있습니다. 45세 이전 조기 폐경, 즉 인위적·자연적 조기폐경도 위험인자가 됩니다.
◆배종화교수(좌장):감사합니다. 다음은 김재형교수께서 SYST-EUR Trial에 대해 말씀해주시겠습니다.
◆김재형교수:Systolic Hypertension in Europe Trial(유럽 수축기고혈압 임상시험)은 phase 1과 phase 2 trial이 있습니다. phase 1 trial은 88년 시작되어 97년 2월에 보고되었고 그후 연이어 phase 2 trial이 시작되어 현재 진행중에 있으며 2001년까지 추적 조사하는 것으로 되어 있습니다. 주로 98년말 美심장학 저널에서 발표된 phase 1 trial 결과와 금년 8월에 JAMA에 발표된 phase 2 trial의 내용을 중심으로 말씀드리겠습니다.
유럽과 이스라엘 등 12개국 30여개 센터에서 진행하고 있는 연구로써 약 4,500명 이상의 수축기 고혈압을 갖는 60세 이상 환자를 대상으로 하고 있습니다.
대상환자의 수축기 혈압은 160에서 219㎜Hg 사이였고, 이완기 혈압은 95㎜Hg미만이었습니다. 이들에게 무작위로 위약 혹은 nitrendipine을 투여하여 그 예후를 비교분석하였습니다. nitrendipine을 투여하였을때의 혈압목표치는 취소한 수축기 혈압이 20㎜Hg이상 감소하거나 150㎜Hg미만일 경우로 하였습니다.
<정리=천미경 기자>