▲유명철교수(좌장):김명호선생님도 NSAIDs 쓸때 예방목적으로 많이 쓰고 있습니까.
▲김명호교수:경험이 많지는 않지만 한때 예방목적으로 사용한 적이 있습니다. 400μcｇ를 썼더니 역시 과민한 환자들이 조금 있었습니다. 예를 들어 설사나 안면홍조를 보이는 환자들이 있었습니다.
요즘에는 NSAIDs의 용량을 약간 줄여서 간헐적으로 쓰고 그다음에는 안티메티버라인이나 싸이토톡신을 쓰는 경우는 내과선생님들한테 의뢰를 합니다.
저희 병원은 류마톨로지를 하시는 분이 없어 정형외과에서 보고 있습니다.
우리나라 환자들은 김호연선생님이 말씀하셨듯이 H2차단제에도 꽤 듣는 것 같습니다. 그리고 위장장애가 약간 있는 경우는 보지 않고 내과 선생님께 의뢰를 합니다.
▲유명철교수:아까 어떤 교수님이 이 약을 쓰는 것 자체만으로도 위장장애 등의 증세를 호소한다고 했는데 저도 그런 경험이 있습니다. 이런 것은 어떻게 해석하고 그럴때는 어떻게 대비를 해야하는지 경험있으신 분은 말씀해주시죠.
▲유빈교수:경험이 있다기 보다는 Misoprostol이 NSAIDs 위궤양을 예방한다는 기념비적인 문헌도 나와있지만 거기서 나온 연구도 Misoprostol은 800μcｇ로 네타블릿을 썼는데 효과가 있었다고 하는 군에서도 30%이상이 설사나 복통으로 drop out이 될정도로 원연구에서도 Misoprostol의 부작용이 문제가 되고 있습니다.
그래서 아마 제약회사측에서는 400μcｇ 1일 100μcｇ가 QID로 해서 역시 800μcｇ와 같다는 보호효과가 있었다는 연구가 진행되서 나온 것으로 알고 있습니다. 용량을 400μcｇ로 낮춰서 사용하면 특히 이수곤선생님은 200μcｇ까지 줄어셔 사용해 좋은 효과를 본다고 말씀해 제약회사측에서 매우 좋아할 것 같은데 용량을 줄이는 것이 과연 효과가 있는지 의문시될때는 아까 어느 선생님이 말씀하셨듯이 H2차단제나 값은 비싸지만 오메프라졸을 쓰는 것이 차선의 방법이 되지 않을까 합니다.
▲고은미교수:저희 병원에는 Misoprostol이 들어온지 얼마되지 않아 많은 경험은 없습니다. 저는 주로 H2차단제를 많이 사용하고 있는데 이경우 위장장애 호소는 많지 않습니다. NSAIDs를 사용할때 위장관 부작용을 감소시키는 가장 좋은 약제는 이론적으로 Misoprostol이고 그외 H2차단제도 이용되고 있는데 Misoprostol의 경우 그 자체에 의한 위장장애때문에 사용에 제한을 받는 경우가 있습니다.
그런데 간혹 NSAIDs와 함께 소화제를 사용하는 경우가 있고 환자들도 소화제를 같이 먹으면 위가 보호되는 것으로 알고 있는 경우도 있으나 실제로는 도움이 되지 않습니다.
▲김호연교수:아까 말씀 못드린게 있는데 프로스타 그란딘 아날로그(Misoprostol)를 꼭 먹어야 하는 경우가 있습니다. NSAIDs에 의한 신기능 문제로 많이 붓고 GFR이 갑자기 떨어지거나 과거 신장질환 및 Hepatorenal syndrome이 있었던 환자들은 프로스톨아날로그를 꼭 같이 먹어야 합니다.
간이나 콩팥과 연관돼서 혈류관계의 변화가 있는 환자들은 프로스톨아날로그 자체가 치료약이 될 수도 있습니다.
▲고은미교수:크레아티닌 치가 1.8내지 2정도로 증가되어 있어 NSAIDs를 사용하기 어려운 경우에도 Misoprostol을 같이 사용하면 괜찮습니까.
▲김호연교수:Sulindac을 쓸때 이약이 콩팥 프로스타글란딘을 덜떨어뜨린다는 보고가 있는데 실제 이약은 위장 장애가 매우 심합니다. 이때 프로스타 그란딘 아날로그와 위장 장애가 적은 NSAIDs를 같이 쓰면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.
▲유명철교수:싸이토텍이 Renal blood flow를 증가시켜 GFR을 증가시킨다는 논문을 저도 보았습니다. 싸이토텍은 NSAIDs와 병용 투여시 위장장애뿐만 아니라 신기능 손상을 어느정도 예방할 수 있을 것이란 생각이 드는 군요. 김성윤선생님께서는 싸이토텍을 어떻게 처방하십니까.
▲김성윤교수:저희 병원에는 류마티스 환자들이 많이 내원하고 있어 장기간 NSAIDs를 복용해야 하는 환자들에게 Misoprostol을 병용 투여하고 있습니다. Misoprostol은 1회 200μcｇ을 1일 2회 투여하고 있습니다.
Misoprostol은 NSAIDs로 인한 위십이장궤양을 치료하거나 예방한다는 것이 여러 문헌을 통해 발표된 바 있습니다. 특히 위장관 손상이 어느 정도 있지만 NSAIDs투여를 중단할 수 없는 환자에게는 Misoprostol이 매우 좋은 선택약물이라 할 수 있습니다.
Misoprostol을 처방할때 환자에게 복용하는 약이 위장관운동을 항진시켜서 약간의 복통 증상이 있을 수 있지만 이 처방은 선생님의 증상을 치료하는데 좋은 약입니다라고 미리 설명해주면 환자들이 어느정도 수긍하고 잘따라 줍니다.
물론 복통이나 설사를 호소하는 환자에게는 100μcｇ로 용량을 낮추어 투여하면 좋은 순응도를 얻을 수 있습니다. 그리고 Misoprostol은 자궁 수축이 강하기 때문에 특히 임신한 여성, 임신계획이 있는 여성과 젊은 여성들은 피하고 있습니다.
▲유명철교수:김성윤교수님께서 좋은 지적을 해주셨는데 환자들에게 처방약이 환자를 위해서는 가장 좋은 약임을 설명해주는 것은 그만큼 환자의 신뢰도를 증가시켜 치료에 도움이 될 수 있을 것이라 생각합니다.
그럼 화제를 바꿔서 싸이토텍하고는 좀 관련이 없는데 NSAIDs를 사용할때 위장장애를 방지하기 위해서나 치료중 베아제 등의 소화제를 같이 겸해서 많이 쓰고 있습니다. 개원의중에 열이면 열명이 거의 다 이렇게 사용하고 있는 것으로 알고 있습니다. 아까 고은미선생님은 별 의미가 없다고 했는데 이에 대해 다른 분들의 의견은 어떠한지 말씀해 주시죠.
▲유빈교수:저는 실제 안씁니다. 소화효소의 부족한 장애가 있지 않는한 쓰지 안는데 우리나라에서 너무 남용되고 있지 않나 합니다.
▲김명호교수:궤양이 아닌 소화불량을 호소하는 환자들이 굉장히 많습니다. 평균한 경우에만 사용하고 있습니다.
▲이수곤교수:저는 안쓰고 있습니다.
▲고은미박사:저는 안쓰고 있는데 환자가 원하는 경우 억지로 줍니다. 하지만 시간이 좀 지나서는 복용하지 말도록 설득합니다.
▲유명철교수:선생님들이 좋은 말씀해 주셨는데 사실 NSAIDs를 쓸 때 소화제를 쓸 것인가 말 것인가의 虛實이 나타난 한 단면이 아닐까 생각합니다.
실제 개념적으로나 습관적으로 쓰는 경우가 있고 환자들도 원해서 약을 주는 경우가 있는데 어떤 때는 NSAIDs보다 소화제가 더 많아 먹기조차 힘들때도 있습니다.
저는 20명을 대상으로 실험을 해봤는데 한가지씩 약을 빼서 결국에는 소화제만 준적이 있는데 이런 경우 나중에 위장장애를 매우 호소하는 경우가 있었습니다.
▲김호연교수:아까 이수곤선생님께서 Helicobactor 이야기를 했는데 저희 나라 사람들은 범위가 많고 소염진통제에 대한 민감도도 차이가 나고 자극적인 음식도 많이 먹고 해서 확실히 외국사람들과는 위장 상태가 다른 것 같습니다.
우리나라 위상태가 서양인들과 차이가 나는 문제는 위장 전공하시는 분들이 해결해야 하는 숙제가 아닌가 합니다.
▲유명철교수:시간이 많이 흘렀습니다. 정리한다는 차원서 마지막으로 싸이토텍을 처방할때 어떤 원칙과 어떤 스타일로 처방하시는지 말씀해 주시겠습니까. 유빈선생님부터 간단하게 말씀해 주시죠.
▲유빈교수:저는 쓰게 될 경우 두번만 쓰고 위장 증세가 이미 있는 사람에는 안쓰고 증세가 없는 사람에는 protective하게 씁니다. 왜냐하면 싸이토텍은 프로필락트 제제이지 치료제제는 아니기 때문입니다.
▲김호연교수:소염진통제 사용시 고위험 그룹으로 위궤양 병력이 있거나 출혈, Multiple medical program과 관련이 있는 경우, 위병력이 있는 60세 이상의 환자들에게는 프로스타그란딘 아날로그(Misoprostol)를 꼭 사용하도록 추천하고 십이지장궤양으로 확인된 경우는 H₂ 차단제를 확인되지 않은 위장관 장애자인 경우는 프로스톨아날로그나 오메프라졸을 추천합니다.
그리고 프로스탈아날로그는 하루에 약 400μcｇ정도 쓰고 그 이상의 용량을 사용하도록 노력하겠습니다. 위장관 예방 가능 용량은 프로스톨아날로그의 경우 하루 4백μcｇ까지 사용하는 것이 추천됩니다.
▲고은미교수:저는 최근에 쓰기 시작하였기 때문에 정확히 말씀 드리기는 어렵지만 사용하는 경우 400μcｇ을 씁니다. 그리고 여자들의 경우에는 월경량이 증가한다는 이야기를 들어 주로 남자 환자나 나이가 많은 환자에게 사용하고 있습니다.
▲이수곤교수:저는 200μcｇ을 나눠서 두번 씁니다. 이는 제형상의 문제가 있습니다. 월경을 증가시키다는 유트라인 위축은 없습니다.
한동안 고민하고 환자들도 많고 해서 조사해보니까 대개의 환자들이 공통적으로 Misoprostol을 먹고있는 환자들이 하이퍼메너리어인 경우가 많았습니다.
그래서 그런 도중에 최근 미국 뉴스에 새로운 부작용이 나왔다는 이야기가 나왔는데 그런 경우는 약을 끊어야 하고 그리고 이미 궤양이 확인된 경우 다른 약제를 조합해야 하니까 하여튼 저는 1차적으로 예방적인 목적으로 소량을 사용하고 있습니다.
▲김명호교수:저는 장기적으로 NSAIDs를 써야할 사람들은 예방적으로 400μcｇ를 쓰는 것이 좋지 않을까 합니다.
▲유명철교수:말씀 잘들었습니다. 그런데 아까 유빈선생님께서 좋은 지적을 하신 것 같습니다.
사용할때 이미 위에 문제가 확실하게 있을때는 치료제가 아니기 때문에 사용을 삼가야 한다고 한 말은 임상가 측면에서 상당히 중요한 부분이라고 생각합니다.
아무튼 장시간 동안 좋은 이야기가 많이 나왔고 토론도 잘 진행됐다고 생각합니다. 주지하다시피 우리나라는 관절염환자들이 많고 특히 그중에서도 골관절염과 류마티스관절염이 많은 실정에서 소염진통제를 써야 한다는 대전제하에서 위장관 장애가 문제시 됩니다. 특히 우리나라는 위장관장애 환자가 많다는 것이 공통된 의견으로 나왔든데 그런 것을 치료하고 예방하는 측면에서 여러가지 방법이 있지만 미소프로스톨이라는 예방적인 약제를 통해 좋은 결과를 얻을 수 있다는 이야기도 나왔습니다. 앞으로 좀더 임상적으로 활성화돼서 실제 예방목적으로 소염진통제를 사용하는 환자들이 위장장애를 예방하는데 도움이 되기를 바라고 또 이것이 실제로 많은 결과가 나오길 바랍니다.
끝으로 오늘 늦은 시간까지 좋은 말씀해 주신 참석 교수님들께 감사의 말씀을 드리면서 이자리를 마칠까 합니다.