▲이윤우교수:NSAIDs의 위장관 점막손상 기전은 크게 두가지로 나누어 볼 수 있습니다. 첫째로 NSAIDs는 Ion trapping이나 수소이온의 back diffusion 등을 통해 점막에 직접 손상을 일으킬 수 있는데 점상출혈이나 미란이 이러한 기전에 의할 수 있습니다.
둘째로 NSAIDs의 전신효과로 위점막의 보호기능에 중요한 prostaglandin의 합성을 억제하여 궤양 등을 유발시킬 수 있습니다. NSAIDs를 주사하거나 장용캡슐을 복용하여도 궤양의 빈도가 감소하지 않는 이유는 이러한 NSAIDs의 전신효과에 의한 것입니다.
NSAIDs가 작용하는 보호기능은 두가지가 있는데 점막보호와 관계 있는 것은 COX-1이고 염증반응과는 COX-2가 관련이 있으므로 COX-2에 선택적으로 작용하는 NSAIDs는 위장관 손상을 줄일 수 있을 것으로 기대됩니다.
NSAIDs사용시 위장관 손상이 특히 잘발생되는 경우는 60~65세 이상의 노인, 궤양이나 궤양 합병증의 기왕력, 고용량이나 여러 종류 NSAIDs 사용, 글루코코티코이드 병용 등으로 이러한 경우 특히 NSAIDs사용을 주의해야 하며 예방적 치료를 고려해야 합니다.
▲유명철교수(좌장):말씀 잘들었습니다. 그럼 이러한 것이 우리나라 사람들만의 특징인지 아니면 서양인들도 똑같은 증상이 있는지 고은미선생님께서 말씀해주시죠. 그리고 부작용에 대한 치료에 대해서도 간단히 언급해 주시면 감사하겠습니다.
▲고은미교수:제경험으로 보면 우리나라 환자들이 외국 환자에 비해 NSAIDs에 의한 위장 장애가 많은 것 같습니다. 여기에는 식생활의 차이도 있겠고 관절약은 위를 버리게 한다는 선입견도 일부는 관여하는 것 같습니다. 미국에서 환자를 볼때 대부분의 경우 음식물과 함께 NSAIDs를 섭취하도록 하면 큰 문제가 없었으나 우리나라 교포환자들은 위장 장애를 호소하는 경우가 많이 있었습니다.
▲유명철교수:개인적인 이야기입니다. 예전에 관절염환자의 집을 방문한 적이 있는데 선반위에 약이 굉장히 많이 있어 물어보니까 병원에 갈때마다 약을 한보따리씩 받았는데 선생님이 약을 잘먹느냐고 물어보면 잘 먹는다고 이야기 하지만 실제 먹지 못해 쌓아둔 경우라고 말한 예도 봤습니다.
▲김호연교수:전체적으로는 과민성이 많이 있는 것 같습니다. 근데 저는 개인적으로 경험이 많지 않은데 NSAIDs에 대한 과민 반응이 외국사람들 보다 많은 것 같습니다.
▲유명철교수:저는 미국사람들한테 NSAIDs를 썼을때 부작용이 우리보다 많나 하는 것은 미국서 류마티스관절염환자를 많이 보지 않아 연구한 자료가 없지만 일본 사람들의 경우 연구 결과를 종합해 보면 우리보다 훨씬 적은 것 같습니다.
관절염약을 복용하는 경우 백이면 백명 거의 모두가 위장관 장애를 호소하는데 일본서는 위장 장애로 인해 관절염약을 복용하는데 어려움이 있다는 이야기를 거의 못들어 봤습니다. 그러나 우리나라는 약을 주고 다음에 외래에 왔을때 정도차이는 있지만 환자들의 약 절반정도가 이를 호소하는 실정입니다.
그리고 두번째로 관절염약을 복용하면 위가 나빠진다는 고정관념을 갖고 있는 것도 한 원인이라고 생각하는데 실제 그 부분도 약간의 영향을 미친다고 생각합니다. 이 부분에 관해서는 어떻게들 생각하시는지요.
▲김명호교수:다른 질환으로 입원했을때 아무 증상이 없었는데 궤양 천공이 생겨서 예를 들면 위장 장애증상을 수술전에 호소하지 않았는데 인공관절을 한 그날 밤 궤양천공이 돼서 그날 밤에 수술에 들어간 경우가 두세번 있습니다. 이런점에서 전반적으로 우리나라 사람들은 위장관이 조금 약하고 기름기가 없는 음식을 서양사람보다 덜 먹고 독한 술을 더먹는 것도 한 원인이 아닌가 합니다.
그래서 가끔 내과 선생님들은 정형외과 의사들이 독한 NSAIDs를 많이 줘서 위를 많이 나쁘게 만들었다고 농담하는 경우가 있는데 이것이 원래 위가 나빠서 그런지 약을 많이 써서 그러한지 잘 모르는 경우가 있습니다. 그런데 제경우 약을 쓰기 어려운 예가 약 15%정도 되는 것 같습니다.
▲유명철교수:방금 수술하고 궤양 천공이 일어난 경우가 있다고 하셨는데 우리가 일반적으로 말하는 소화성궤양과 NSAIDs를 써서 궤양이 오는 것과 차이가 있는지 말씀해 주시겠습니까.
▲유빈교수:요즘은 하도 세분화돼서 소화기내과 선생님들이 내시경 등을 이용해 차이를 잘말씀 하실텐데 일반적인 소화성궤양과 NSAIDs 처방후에 나타나는 소화성궤양의 차이를 들라면 우선 증상의 차이인 것 같습니다.
일반적인 소화성궤양의 경우 거의 75%정도가 외국의 통계로 그런 경우 증상이 있고 25%만이 증상없이 궤양이 생기지만 NSAIDs의 경우는 60%이상이 증상없이 궤양이 생긴다고 하는 것이 가장 두드러진 차이인 것 같습니다.
위궤양 깊이 및 위치에 따른 차이는 제가 알기로 NSAIDs로 인한 경우 주로 십이지장 근처에 생기는 것으로 알고 있고 어떤 차이가 있는지는 소화기내과 선생님들의 자문이 있어야 할 것 같습니다.
▲유명철교수:저도 그정도의 차이는 있다고 생각합니다. 지금까지는 주로 위장관 부작용에 관해 접근했습니다. 다음에는 위장관장애가 생긴 경우 어떻게 치료하느냐가 문제입니다. 이부분 하나만 주제로 밤새워 이야기해도 모자랄만큼 중요한데 깊이 들어가지 못하더라도 일반적으로 어떤 치료를 하고 어떻게 대응하고 있으신지 이부분에 관해 이수곤선생님께서 말씀해 주시겠습니까.
▲이수곤교수:우선 궤양이 생겨나면 그다음에 싸이토텍이라든지 예방효과는 상당히 격감될 것으로 생각합니다. 왜냐하면 궤양이 생기면 궤양치료에 준해서 치료를 해야 하기 때문입니다.
지금 논란이 되고 있는 것은 프로스타글린 아날로그의 값이 비싸고 서양에서는 예방적인 측면에서 이를 사용해야 하는데 값이 비싸기 때문에 비용효과면에서 논쟁이 되는 것으로 알고 있습니다. 제경험은 제가 싸이토텍을 쓰기 전에는 환자들이 응급실로 오는 경우가 간혹 있습니다.
그런데 92년도에 들어와서 싸이토텍을 쓴 이후에는 그런 환자가 거의 없었습니다. 그런 점에서 싸이토텍이 정확한 통계를 내지는 않았지만 효과적이라 생각하고 거의 모든 환자들에서 소량이지만 싸이토텍을 쓰고 있습니다.
용량적인 문제는 투타블릿을 쓸 경우 복통이나 설사도 있고 해서 1일 일정을 두번으로 나눠서 씁니다.
▲김호연교수:저는 별로 안씁니다. 오래전에 제가 이약에 대한 임상 실험을 했는데 대상환자중 약 10~15%외에 큰 불편없이 모두 잘 복용하여 매우 만족한다고 생각하였습니다.
그런데 실제로 최초에 상용화했을때는 그때와 차이가 나는 것 같습니다.
구역, 설사, 복부거부감 등으로 인해 임상시험할때처럼 Misoprostol을 400μcｇ나 600μcｇ까지 용량을 올려서 사용하기가 어려웠습니다. 저는 굳이 쓴다면 물론 예방 실험을 해야하지만 높은 위험률이 있는 환자군에서 한번 시험을 해봐야 한다고 생각합니다.
예를 들어 궤양 과거력이 있거나 그다음에 Multiple medical problem. 즉 당뇨병에 신장이나 간에 문제가 있는 경우에 소염진통제를 복용하여야 하는 경우 다른 병을 앓고 있어 많은 약을 먹고 있는 환자들의 경우에는 이 약을 동시 투약하여 예방 조치를 취해야만 할 것으로 생각합니다.
그리고 예전에 소염진통제를 복용했는데 위장장애가 심했다든지 감기약을 먹었는데 장문제로 고생을 했던 환자들도 포함됩니다. 나이가 60세이상인 경우 소염진통 작용을 할만한 높은 양의 아스피린 등을 먹어야 하는 환자들은 Misoprostol 투여를 권합니다.
우리나라의 경우 십이지장궤양이나 위궤양이 있는 경우가 많습니다.
그런 경우 저는 시메티딘 같은 H₂ 리셉터 차단제를 많이 씁니다. 프로스타그란딘 아날로그(Misoprostol)는 위나 십이지장에도 효과가 있으나 특히 십이지장에 상당한 문제가 있는 사람들은 H2 recepter blocker를 많이 씁니다.
최근에 나온 오메프라졸은 아직 정확한 통계가 나오지는 않았지만 십이지장이나 위궤양에 다 도움이 되는 것으로 알고 있습니다.
그것이 Misoprostol보다 좋은지 안좋은지는 현재 임상실험이 진행되고 있는 것으로 알고 있는데 개인적으로 좋다고 생각합니다.
일반적으로 위장장애나 십이지장 장애의 병력이 있는 환자들은 Misoprostol을(싸이토텍) 소염진통제와 같이 사용해 보는 것이 도움이 될 것으로 생각합니다. 그러나 저는 Misoprostol을 600μcｇ상 써본적이 없습니다. 특히 우리나라 사람들은 이약에 대한 tolerance가 부족하지 않나 합니다.
▲유명철교수:김교수님은 처방을 정해 선별적으로 쓰는 것이 좋겠다는 말씀이시고 이수곤 선생님은 양은 적지만 거의 예방목적으로 루틴하게 NSAIDs를 사용한 것이 상당히 효과가 있었다는 임상경험 이야기 인가요.
▲이수곤교수:아까 말씀드렸듯이 우리나라 사람들이 위장 장애가 많으면서 자극성있는 음식을 많이 먹고 또 Helicobactor pylori의 이환율이 서양인에 비해 매우 높습니다. 그래서 사전 처방하는 배경도 둘 수 있고 저의 경험으로 볼때는 좋았습니다.