◆박성수교수:참고적으로 말씀드리면 경험적으로 제일 처음 항생제를 쓸 경우 객담을 배양해서 결과가 나올 때 까지 시간적 소요가 크므로 임상에서는 객담도말검사의 그람스테인을 실시해 negative, positive, 간균, 구균 등을 조속히 구분지어 그람 양성, 음성에 맞는 항생제를 우선 사용하는 것이 어떨까합니다.
◆이경원교수:송교수님께서 말씀하신 부분 중에 Hemophilus influenzae의 ampicillin 내성률이 15%라고 하셨는데 최근에는 50%에 이르고 있는 것 같습니다. 외국에서는 나라에 따라 달라서 5~55% 정도로 보고되고 있습니다.
Moraxella catarrhalis는 저희병원에서 1년에 50주 정도 분리되는데 거의 모든 균주가 β-lactamase를 생성하는 균주입니다. 객담을 그람염색해서 먼저 잠정 진단을 하면 도움이 될 것이라고 하셨는데 실제로는 구강내 상당히 많은 상재균이 있기 때문에 그것도 여의치 않을 것으로 생각되어 집니다. 예를 들어 하기도 감염의 주요 원인균인 Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae는 구강에 상재균으로도 존재하고 또한 구강에는 이들 세균과 그람염색성 및 형태가 비슷한 혐기성 세균, 비병원성 연쇄구균과 Neisseria도 많이 있어서 도말염색의 관찰로만은 병인균으로 판단하기는 어렵고, 이에 따라 치료 항균제를 선택하는 것도 무리라고하겠습니다.
◆박성수교수:임상적으로 도움이 되지 않을까 생각해본 것이구요. 배양검사가 나오더라도 그람에서 positive가 나왔는데 배양검사에서 negative가 나올 경우 일치가 되지 않기때문에 이것을 감염균으로 판정하는데 도움이 되지 않을까 생각되어 집니다.
◆김성규교수(좌장): 만성기관지염 환자가 병원에 내원했을 경우 대부분은 증상을 동반하고 있을텐데 항생제 사용을 실제로 어떻게 하십니까?
◆허성호교수:실제로 바이러스감염에 의한 객담증가 등 단순기관지염의 증상악화시는 원칙적으로는 항생제를 사용하지 않아야 되겠죠.
◆김성규교수(좌장):그런데 환자가 신체검사 등을 통해 만성기관지염의 진단을 받을 경우와 임상 증상을 가지고 병원에 내원한 환자의 경우에 항생제투여에 대한 의견을 다른 선생님께서 말씀해주시죠.
◆김동순교수:예전에는 바이러스로 인한 급성악화가 약 50%정도로 보고되었으나 최근 나온 문헌들을 보면 바이러스 원인은 20%이내로 보고되고 있기 때문에 물론 객담의 양상을 고려해야되겠으나 화농성기가 있다면 사용하는 것이 안전할 것 같습니다.
◆정태훈교수:바이러스가 확실하다고 하더라도 이차적 세균감염이 워낙 잦기 때문에 임상에서는 이러한 점을 고려하여 항생제를 투여하는 문제를 고려해야 될 것입니다.
◆김성규교수(좌장):어떤 학자들은 만성기관지염의 급성악화시 결국 세균이 어떤 역할을 하느냐, 그리고 어떤 약제를 사용하면 바람직할 것인가하는 의견도 내놓고 있습니다. 그래서 이론적으로 천식이나 만성기관지염의 1단계에서는 항생제를 사용하지 않는다고 하는데 전혀 사용하지 않는다는 것은 상당히 어려운 일이 사실입니다. 박선생님 이에 관해서 한 말씀해주시죠.
◆박경옥교수:만성기관지염의 치료에 있어서는 여러가지 조건을 감안하여 치료계획을 세워야할 것 입니다. 첫째는 객담의 상태가 점액성일때는 약 50%에서, 화농성 객담일때는 약 90%에서 세균이 검출된다고 합니다. 즉 객담의 농성도가 높을때 만성기관지염의 세균성 급성 악화의 가능성이 높으므로 이에 대한 적절한 항생제 선택이 있어야 겠습니다.
두번째로 만성기관지염의 중증도에 따라 급성악화의 원인균이 다르다는 것 입니다. FEV₁이 1.5L이상인 경우는 Pneumococcus 혹은 그람양성구균이 많고 심할경우는 FEV₁이 0.75~1.5L인 중등증인 경우는 Hemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis 등이, FEV₁ 0.75L이하인 중증인 경우는 Pseudomonas및 장내세균등이 많이 검출된다고 합니다.
따라서 만성기관지염의 환자를 치료할때 객담상 성상을 관찰한 후 항생제 사용여부를 결정하고 다음에는 만성기관지염의 중증도를 평가한 후 경증인 경우는 대개 점막감염이므로 자연치유되는 경우가 많습니다. 중등증이나 중증인 경우는 항생제를 사용해야 되는데 이때 많이 검출되는 원인균을 감안하여 경험적인 적절한 항생제요법을 시행해야할 것 입니다.
◆김성규교수(좌장):폐기능검사에 나타난 FEV₁의 정도를 가지고 grade I,II,III로 나누는 것은 일반적으로 폐기능검사을 통한 COPD의 severity를 구분하는 방법이지요. 이것을 만성기관지염의 급성악화에 가미시켜보는 것도 좋겠다는 말씀이신 것 같습니다. 실제로 lung function이외 정도를 평가하는 것은 상당히 중요한 것 같습니다.
◆박경옥교수:폐기능검사상 기도폐쇄가 심할수록 Haemophilus influenzae 나 녹농균에 의한 기도점막손상이 심하다는 것입니다.
◆김성규교수(좌장):그러면 적절한 항균제를 선정하면 좋겠다는 것인데 항생제 선정요령에 대해 말씀해주실 분 말씀해주시죠.
◆정태훈교수:원칙적으로 만성기관지염의 분류에 대해서는 전원이 동의하시는 것 같습니다. 여기서 추가로 말씀드리자면 실제 임상에서는 급성악화인 경우 우선 경험적으로 약제를 투여하는 것이 상례입니다. 앞서 말씀하신대로 증세가 심할 수록 그람양성균에서 그람음성균이 우세한 상황으로 가는 것이 여러 조사자들에 의해서 이미 밝혀진 상태입니다. 그래서 Haemophilus influenzae인 경우에는 β-lactam산생문제, Amoxicillin의 내성문제, 그리고 과거에 사용한 약제 등을 고려해서 약제를 선택해야 합니다.
일반적으로 안정되어 있던 환자가 갑자기 악화된 경우 가래의 양이 증가한다든지, 객담의 색깔이 누렇게 변한다든지, 호흡곤란의 정도가 심할때, 그리고 동맥혈가스 검사소견에서 산도가 7.35이하인 경우 등 4가지의 경우에 항생제 사용 문제를 고려해야 한다고 합니다. 그리고 만성기관지염의 급성악화시 약제 선택에는 광범위(broad spectrum)한 항생제를 투여하기를 강조합니다. 정상세균종(normal flora), 균집락현상(colonization)이 될 때에는 여러가지 균들이 관여하게 됩니다. 이미 말씀하셨지만 증세가 경할 때는 그람양성균이 많지만 그래도 그람음성균이 함께 동반된다고 봐야겠습니다. 증세가 심해지는 예에서는 이미 알려진대로 그람음성균이 많으며 그 가운데서도 enterobacteriaceae(Klebsiella)와 같은 균이 많이 발견됩니다. 이러한 균에는 ciprofloxacin과 같은 항생제가 감수성이 높다는 보고가 계속 발표되고 있습니다. 또 호흡기질환에 투여하는 약물로는 객담과 같은 호흡기분비물이 많이 분비되는 항생제, 부작용이 적은 약제, 저렴한 제제, 투여방법은 주사제보다는 경구투여가 가능한 제제, 하루에 여러번 투여하는 것 보다는 투여횟수가 적은 약제, 마지막으로 주사제와 경구용약제가 동시에 있는 것 즉, 입원시 주사약을 투여하다가 호전된 후 퇴원시에는 같은 약제를 경구용으로 전환 가능한 약제 등이 이상적이라는 것입니다.
◆김성규교수(좌장):그럼 구체적으로 그룹에 따른 약제에 대해 말씀해주시죠.
◆정태훈교수:초기에는 ampicillin, amoxicillin, tetracycline이 되겠죠. 중간정도의 중증에는 macrolide계통, 1, 2 세대의 cephalosporine 등이고 아주 심한 경우는 3세대의 cephalosporin이나 ciprofloxacin같은 항균제를 사용하고 있습니다.
특히 실제 임상에서 항생제를 선택하는 요령으로는 local antibiotic policy, local laboratory에서의 병균의 패턴, 입원전에 사용한 약제의 항균제의 사용여부, 주사제보다는 경구용이 추천되며 최근에 소개되는 값비싼 새로운 항생제는 서둘러서 사용할 필요는 없다고 합니다.
그 다음으로 ciprofloxacin의 장점을 소개하면 폐조직이나 기관지 분비물에 잘 침투하고 비교적 안전하며 또 광범위항생제이며 주사약에서 경구약으로의 전환이 가능하다는 것입니다. 특히 균의 내성이 문제가 되는 경우이면서 1년에 4회이상 만성기관지염의 급성악화를 일으키는 경우에는 우선적으로 ciprofloxacin을 선택하기를 권하는 것 같습니다.
◆김성규교수(좌장):이에대한 의견을 달리한다거나 추가하실 말씀있으시면 말씀해주십시요.
◆박경옥교수:COPD(만성 폐쇄성 폐질환)나 만성기관지염의 급성악화가 반드시 감염에 의한 것 만은 아니라는 것을 기억해주셨으면 합니다. 대개 80~90%가 감염에 의한 경우이지만 그외에도 기관지 경련, 좌심실부전, 폐기흉, 폐혈전색전증, 약물과다사용 등의 가능성이 있을 수 있으니까 주의하여 관찰해야 할 것입니다.
◆허성호교수:기관지천식도 결국 급성악화때는 가래 및 기도감염으로 인한 증상악화시 만성기관지염과 치료기준이 대개 비슷하다고 생각되어집니다.
박경옥교수가 말씀하신 chronic persistant, chronic bronchoasthmatis같은 경우에 진짜 구별을 해야 하느냐는 것인데요. 그래서 임상에서 천식도 급성악화의 경우와 치료원칙이 비슷한 것 같습니다.
◆유세화교수:제가 한말씀 드리자면 급성악화시 micro organizm의 종류가 severity에 따라 다르다는 관점보다는 여러가지 시도를 했을때 항생제의 차이가 있느냐 없느냐의 차이로 결국 시비어폼 일수록 효과적인 항생제가 더 차이가 난다는 등의 관점에서 나오는 것 같습니다. 항생제를 자주 사용하는 사람들은 내성이 많다고 판단할 수 있을것 같고 또 증상이 심한 경우 균의 숫자를 줄여주고 감염을 호전시켜주어서 환자의 결과가 좋아지게 되는 즉, 항생제의 역할이 더 중요하다는 관점이라고 봅니다. severity가 심한 경우에 항생제가 듣지 않는다고 볼 수 는 없을 것 같습니다.
◆김성규교수(좌장):그렇다면 급성악화시 객담이 화농성일경우 어떤 성분의 약제를 사용하십니까?
◆유세화교수:세개의 균을 모두 커버할 수 있는 내성이 적은 항생제를 사용해야 되겠죠.
◆김성규교수(좌장):만성기관지염 처방시 Haemophilus인지 폐렴구균인지 확실치 않을 때 어떤약제를 쓰십니까?
◆김동순교수:그것 보다 먼저 유세화교수님이 말씀하신 그룹에 따른 균의 종류는 큰 문제가 없다는 것에 대한 98년도 문헌이 나와 있어서 잠깐 소개해 드리겠습니다. classI의 경우는 pneumococcus가 주가 되고 classII에서는 pneumococcus도 있으나 Hemophilus가 좀더 많으며 classIII는 현저히 G(-)enterobacteria가 많은 것으로 보고되어 있습니다.
제경험으로는 심하지 않을 경우 2세대 cephalosporin을 쓰고 더 심할 경우 Ciprofloxacin을 사용하고 있습니다.
◆정태훈교수:덧붙여 말씀드리자면 유교수가 말씀하신 것은 원칙적인 문제로서 항균제는 균에 따라 감수성인 항생제를 투여하고 김교수는 병의 중증도에 따라서 잘 침범되는 균의 빈도가 알려져 있으므로 경험적으로 적절한 항균제를 투여한다는 것은 관점이나 접근방법의 차이라고 할 수 있겠습니다.
◆유세화교수:ATS나 BTS(영국호흡기학회)가이드라인에서는 항생제 사용에 대한 구체적 언급은 없습니다. 그중에 볼, 윌슨과 같은 일부 학자들은 `그룹에서 차이가 난다', 그리고 `고위험군이 있다는 것을 인정해야 한다'고 말하고 있습니다. 저희들도 너무 복잡하게 하는 것 보다는 2~3 group으로 간단하게 해서 치료지침을 정하는 것이 어떨까 생각되어집니다.
◆이경원교수:경험적 항균제는 근래 분리되는 세균의 감수성만으로 선택하지는 않고 임상 증상을 고려해서 하시겠죠. 하지만 김동순 선생님께서 말씀하신대로 객담에서 흔히 분리되는 균종이나 내성 양상이 외국과 우리나라는 다를 수 있기 때문에 이를 고려하여 항균제를 선택하는 것이 좋을 듯합니다. 외국에서도 경험적 항균제 선택에 있어서 내성률이 몇 % 이상일 때 그 항균제를 선택하지 말라는 기준은 없는 것 같습니다. 그러므로 우리나라에서도 나름대로 이에 대한 기준을 갖고 있는 것도 좋을 것 같습니다.
◆김성규교수(좌장):이와 관련해 실제 미국에서 이런 연구가 있었던 것 같습니다. 이론적으로는 clarithromycin이나 macrolide를 사용했으면 좋겠다하면서도 실질적으로는 Quinolone제제를 사용한다는 보고도 있었습니다. 사실 Quinolone제제는 과거에는 전혀 사용하지 않았던 약제이지만 근래에는 내과계에서는 흔히 사용하고 있지요. 확실한 것은 Quinolone제제가 항생제 분야에 새롭게 개척해나가는 약제인 것 같습니다. 적절한 항균제 투여요령은 매우 중요한 분야일 것 같습니다.
정확한 정의가 이뤄지지 않은 부분도 있지만 각 분야별로 좋은 말씀을 많이 해주셨으며 특히, 아세아·태평양지역에서의 만성기관지염의 급성악화에 대한 consensus에 대한 것도 아울러 논의해 봤습니다. 앞으로 저희들은 우리나라의 실정에 맞는 acute exacerbation에 대한 분류를 만들고 또 적절한 항생제사용을 위한 가이드라인을 만들어 나가는 것이 우리들의 몫이라고 생각되어 집니다. 다음 모임에서는 이에 관한 것을 좀 더 보완키로 하겠습니다. 이것으로서 오늘 이 좌담회를 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.
<정리=김미화 기자>