본사 주최, 바이엘코리아(주) 후원의 `만성기관지염의 급성악화시 증상과 이에 대한 대책' 학술좌담회가 지난달 24일 신라호텔 에뜨와르룸에서 개최됐다. 연세의대 김성규교수가 좌장을 맡은 가운데 진행된 이번 좌담회에서는 만성기관지염의 정의 및 분류를 비롯, 만성기관지염의 급성악화시 가장 유용한 치료법 등에 대해 매우 심도있는 논의가 이뤄졌다. 특히 이날 참석자들은 “만성기관지염의 급성악화시 치료에 있어서는 내성이 빈발하고 있는 요즘 추세에 비춰볼 때 Ciproby와 같은 ciprofloxacin제제가 바람직할 것”이라고 권장했다. <편집자註>
◆김성규교수(좌장):반갑습니다. 이렇게 바쁘신 중에도 참석해주신 여러 교수님들과 이러한 자리를 마련해주신 의학신문사와 바이엘 코리아에 감사의 말씀을 드립니다. 그러면 오늘 주제인 `만성기관지염의 급성악화에 대한 대책'에 관련된 여러가지 의견을 나누어 보는 시간을 가져보도록 하겠습니다.
우리나라에서는 만성기관지염에 대한 구체적인 데이타가 거의 없는 실정입니다. 하지만 관련 선생님들이 참여한 가운데 만성기관지염에 대한 데이타를 모으고 있으므로 곧 자료화될 것으로 보입니다.
일본의 경우 충분하지는 않지만 일부 자료가 나오고 있고 미국과 영국의 경우에서는 상당한 자료들이 보고되고 있습니다. 먼저 미국의 보고자료에 따르면 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 1,400만명에 이르는 환자들이 앓고 있으며 이 가운데 1,250만명이 만성기관지염 관련 질환으로 보고되고있습니다.
18세부터 74세까지의 비흡연남성의 4~6%가 이 질환을 앓고 있다고 합니다.
1982년 보다 10년후를 비교해 보면 42%가 증가 했으며 사망률도 72년 대비 32%가 상승한 것으로 조사되었습니다. 또 1991년도에는 관련질환으로 인해 8만6천명이 사망을 했으며 미국에서는 사망원인 4위로 꼽히고 있습니다.
이처럼 많은 인구에서 만성기관지염을 앓고 있음에도 불구하고 학문적으로 진전이 없다는 것에 대해 많은 학자들이 안타까워하고 있는 실정입니다. 아울러 좌담회라든지, 관여되는 논문들의 연구도 비교적 많지 않고 이것을 위한 재원 또한 부족하다는 것이 연구를 실제적으로 하는 저자들의 공통된 의견입니다.
보통 COPD는 만성기관지염, 폐기종, 기관지 천식으로 분류되어지는데 여기서 만성기관지염은 다시 3~4가지로 분류되어집니다. 폐기종이나 천식 역시 의학적 분류에 의한 것 같습니다. 기관지염에 있어서 분류와는 별개로 급성악화시의 여러 증상에 따른 치료법 및 약제를 선택해야만 하는데 이 역시 천식의 경우 일반 분류와는 달리 증상에 따른 네 단계로 나누어 그에 맞는 약제 선택을 달리해야 하는 것과 같다고 하겠습니다. 따라서 오늘 이 자리에서는 만성기관지염의 악화시의 치료지침 및 좀더 쉬운 항생제 선택의 길잡이를 마련하는 방향으로 진행해 나가도록 하겠습니다. 구체적으로 만성폐쇄성 폐질환의 특징, 분류, 만성 기관지염의 진단요건, 상태에 따른 치료등의 순으로 선생님들의 의견을 듣도록 하겠습니다. 먼저 심영수 교수님께서 COPD에 대한 정의를 설명해 주시죠.
◆심영수교수:COPD의 정의는 호흡곤란을 호소하는 환자에서 폐기능검사상 1초간 강제호기량백분율이 70~75%이하로 감소된 경우를 말합니다. 1959년 COPD라는 용어가 나오기 전까지 영국에서는 만성기관지염으로 명명하였고 미국에서는 폐기종이라고 칭하였습니다. 동일한 질환을 앓고 있는 환자를 서로 다른 병명으로 진단하였기 때문에 당연히 혼동이 있었지요. 이런 혼동을 해소하기 위해서 1959년 시바(CIBA) 심포지엄을 가지고 이때에 폐쇄성기도질환을 Generalized obstructive lung disease로 명명하고 기도폐쇄가 가역적인 경우를 기관지천식, 비가역적인 경우를 Chronic nonspecific lung disease, 즉 COPD로 정하고 COPD안에 가래를 동반하는 만성기관지염과 폐실질이 파괴되는 폐기종을 포함하도록 결정하였습니다. 그러나 만성기관지염은 임상적으로 진단하고 폐기종은 병리학적으로 진단을 하도록 정의하였으므로 혼동이 완전히 해소되지는 못하였습니다.
이후 1960년대에 호그교수가 폐쇄성기도질환은 내경 2mm이하의 소기도 염증에서부터 시작된다고 밝힌 이후 만성기관지염은 소기도염증이 기도내로 진행되고 호중구가 주요 염증세포로 작용하여 객담을 생성하고 폐기종은 소기도염증이 폐실질로 진행되어서 폐포가 파괴됨으로 기도폐쇄가 발생한다는 것이 알려졌습니다. 따라서 1995년 ATS 가이드라인에서의 COPD는 소기도질환으로 시작해서 염증이 폐실질로 진행되면 폐기종으로 발전하고 기도염증을 일으키면 만성기관지염이 된다고 정의하였습니다. 실제 임상에서는 만성기관지염과 폐기종이 따로따로 있는 경우는 드물고 대개는 두가지 증상이 함께 동반되므로 이들을 구분한다는 것은 상당히 어려운 일이라고 생각됩니다. 흉부엑스선검사에서 폐가 과팽창된 경우에는 폐기종으로 진단할 수 있고 고해상도전산화단층촬영(HRCT)으로 폐기종을 더 세분화해서 진단할 수가 있겠지만 실제 임상적으로는 COPD의 종류를 구분하는 것이 진료 및 치료에는 크게 차이가 없기 때문에 큰 도움이 되지 않을 것으로 생각됩니다.
1984년 프라이드 교수와 플래츠너 교수는 시바심포지엄 25주년을 회고하는 논문에서 만성기관지염이 기도폐쇄를 일으키는 지에 의문을 제기하였고 `Chronic bronchitis in 90s' 심포지엄에서 만성기관지염은 가래를 배출하는 임상소견이 있을 때 사용하고 기도폐쇄와는 별개로 취급해야한다는 주장이 제기되었으므로 COPD와 만성기관지염, 폐기종 간의 관계는 앞으로 더 연구가 필요하다고 생각됩니다.
◆김성규교수(좌장):COPD에 대한 정의를 정말 학문적으로 규명할 수 있는 날이 오겠죠. 앞서 심교수가 말씀해주신 부분은 혼동을 피하기 위해 이러한 이론도 있다는 것을 참고로 해주시기 바랍니다.
또한 X-ray만으로 진단하기는 어렵겠지만 X-ray에서 관찰된 COPD의 소견을 남성이냐, 여성이냐, 흡연자냐, 비흡연자냐 상엽·하엽, 혹은 증상을 중심으로 진단 할 수 있는 방법을 교육하는 것이 아주 중요하리라 생각됩니다.
◆심영수교수:우리나라에서 COPD라는 병에 대한 교육은 절대적으로 필요합니다. 흔히 기침, 가래가 있으면서 호흡곤란을 느끼게 되면 해소천식이라고 하는데 동의보감에서의 해소는 기침을, 천식은 숨이 찬 호흡곤란 증세를 뜻하는 용어입니다. 그런데 일반인과 일부 의료인은 호흡곤란이 있으면 무조건 천식으로 진단해서 실제로는 COPD이면서 기관지천식으로 오인된 경우가 너무나 많습니다. 따라서 COPD에 대한 교육을 더욱 활성화 해서 정확한 진단을 하도록 노력해야 되겠습니다. 임상적으로 기관지천식은 호흡곤란 증상이 발작적으로 일어나고 자연적 또는 치료로 정상화 되는 질환이고 COPD는 호흡곤란이 지속적이고 치료로도 잘 호전이 되지않는 질환이므로 환자경과를 관찰하면 감별이 가능할 것입니다. 대개 50대이후에 발생하는 호흡곤란은 COPD가 원인이고 기관지천식인 경우는 매우 드물기 때문에 발생시기 및 흡연여부로 감별이 가능하다고 생각됩니다. 따라서 일반인과 의료인을 대상으로 COPD의 심각성과 기관지천식과의 차이점에 대한 교육을 시행하는 것이 절대적으로 필요하다고 생각됩니다.
◆김성규교수(좌장):말씀 잘 들었습니다. 그러면 김동순교수님께서 COPD에 대한 일반적 분류에 대해 말씀해주시죠.
◆김동순교수:물론 학문적으로는 심영수선생님 말씀같이 만성기관지염이 COPD에 포함되어야 될지에 대한 논란도 있으나 본 좌담회는 임상의들을 위한 치료방침에 대한 것이므로 교과서적인 분류를 하는 것이 이해가 쉬울것으로 생각됩니다. COPD는 크게 만성 기관지염과 폐기종으로 나누어 지는데 만성 기관지염의 정의는 가래가 1년에 3개월이상 나오는 현상이 연속해서 2년이상 지속될 경우를 말합니다. 그리고 만성기관지염을 좀더 세분화해서 나누면 가래의 상태에 따라 분류하는데 점액성 가래가 나오면 단순 만성기관지염(Simple chronic bronchitis)이라고 하고 화농성 가래가 나오면 만성 점액농성 기관지염(Mucopurulent chronic bronchitis), 폐기능장애가 동반될 경우 만성폐쇄성 기관지염(chronic obstructive bronchitis)으로 세가지로 나누어 집니다. 그리고 COPD에는 천식을 넣지 않는 것이 보통이지만 임상에서 COPD와 오래된 만성 천식을 감별하기가 매우 힘든 경우도 있습니다. 그래서 만성 기관지염의 특징이 있으면서 기관지 과민성이 있을 경우에는 천식성 만성기관지염(chronic asthmatic bronchitis)으로 따로 분류하기도 합니다.
그리고 폐기종은 증상을 기준으로 하는 기관지염과는 진단기준이 근본적으로 다릅니다. 해부학적으로 말단 기관지 이하의 air space가 파괴되면서 용적이 커지는 것을 폐기종이라고 합니다.
폐기종과 기관지염의 가장 중요한 원인은 흡연으로 두가지 병의 발생원인이 같습니다. 또한 앞서 말씀드린 것 같이 기관지염의 진단기준은 증상이고 폐기종의 진단기준은 해부학적인 것이므로 같은 환자에서 이 두가지 병을 동시에 가지고 있는 경우가 많기 때문에 임상에서 기관지염과 폐기종을 구별하기는 매우 어렵습니다. 따라서 이 두가지를 묶어서 COPD라고 진단을 하게 되는 것입니다.
◆김성규교수(좌장):외래에서 환자를 보시던 중에도 panacinar emphysema와 centriacinar emphysema를 구분해서 진단명으로 표기 하십니까?
◆김동순교수:대개 흡연과 관련된 것은 centriacinar 타입과 또 이 타입은 하엽보다 상엽에 심하고 panacinar타입은 하엽에 심한 것으로 나와 있는데 사실 그것을 임상에서 감별하기가 상당히 어렵습니다.
◆김성규교수(좌장):실제로 COPD를 크게 3가지로, 또는 각각의 만성기관지염, 폐기종, 기관지천식 등을 다시 몇가지로 구분해서 의무기록지에 구분하는 선생님들은 그렇게 많지 않을 것 같습니다. 저희들도 같은 입장입니다만 일반 개원의들이나 레지던트들이 좀더 구분하기 쉽도록 그 기준을 마련하는 것 역시 저희들이 해야 할 일이라고 생각됩니다.
박선생님, COPD에 대한 개념적인 문제에 대해 추가로 말씀해주시죠.
◆박경옥교수:COPD는 지속적인 불가역성 기도폐쇄를 나타내는 질환으로 미국 흉곽협회(ATS)는 1987년에 COPD를 만성기관지염, 소기도 질환, 폐기종으로 분류하였으나 95년에는 만성기관지염과 폐기종으로 분류하면서 만성기관지염내에 소기도 질환을 포함시켰습니다.
즉 COPD는 만성기관지염과 폐기종이 서로 복합적으로 나타난다고 할 수 있습니다. 이러한 COPD에 기관지 천식은 포함되지 않으나 천식이 10~20년 동안 지속되어 임상적, 또는 만성 천식성기관지염으로 기도폐쇄가 불가역성으로 나타난 경우는 COPD로 진단가능하며 또한 이에 준하여 치료를 해야 합니다.
◆정태훈교수:지금까지 COPD에 대한 정의와 분류에 대해 말씀을 해주셨는데 논란의 여지를 줄이기 위해서는 잣대(criteria)를 분명히 해야 됩니다. 폐기종과 만성기관지염은 그 진단기준이 완전히 다릅니다. 즉 폐기종은 해부병리학적인 진단이고 만성기관지염은 임상적인 증세를 기준으로 하였기 때문에 이를 섞어서 분류를 한다는 것은 혼란을 초래하기 마련입니다. 폐기종에서 문제가 되는 panacinar와 centriacinar의 구별은 조직검사를 해야만 정확한 진단을 할 수 있는 것입니다. 그러나 현실적으로 단순한 진단을 위하여 조직검사를 한다는 것은 불가능한 일일 뿐 아니라 그렇게 할 필요도 없겠지요. 그 대신 그에 대한 간접적인 소견을 알면 다소 도움이 되는 데 예를 들면 고해상 전산화흉부단층촬영(HRCT)이 참고가 될 것이며 약각 힘이 들고 임상에서 흔히 쓰이지 않지만 폐포조영술(alveologram)을 한다면 도움이 될 것입니다.
◆김성규교수(좌장):그러니까 COPD환자를 만날때는 이러한 모든 방법을 동원해야되겠죠. 예를 들어 병력과 증상을 보고 또 객담분비, 폐기능 검사,X-RAY, HRCT 등을 검사하는 방법의 룰을 제시해야 할 책임이 있는 것같습니다.
다음에는 진단에 대해 좀더 추가해서 말씀을 해주시죠.
◆유세화교수:만성기관지염이라는 질환은 임상적으로 정의가 되고 진단도 가능하므로 전체 인구 가운데에서 만성기관지염의 범주에 속하는 환자들이 몇 퍼센트이며 진단의 범위가 어느 정도인지에 대해 얘기해 주는 것도 좋을것 같습니다. 예들 들어 흡연경력이 20년가량 되는 환자에게 임상적으로 만성기관지염이라고 말할 수 있는 환자가 몇 퍼센트라고 제시할 수 있을 경우 환자들의 공감이 더욱 커질 것으로 보이며 따라서 이러한 개념이 상당히 중요할 것으로 생각됩니다.
◆정태훈교수:일반적으로 만성기관지염의 증세는 기침과 객담배출인데 단순히 이러한 증세만으로 병원을 찾는 환자는 드뭅니다. 합병증이 생긴 경우에서야 병원을 찾게되는 것이죠. 예를 들면 객담이 화농성이든지 혈담이든지 혹은 호흡곤란이 있고서야 병원을 방문하게 됩니다. 그래서 통계적인 자료를 위해서는 병원을 찾는 분을 대상으로 하기보다는 일반 시민을 대상으로 조사를 하는 것이 정확하리라 여겨집니다.
<정리=김미화 기자>