◆강정채교수(좌장):그런데 국내에서는 trial이란 것이 없었고 국내의료수가구조와 외국 수가 구조가 다르기 때문에 직접적으로 비교하기는 매우 어렵습니다.
그러나 intervention할 때 생각해보면 중재시술을 시행하는 환자들에게 쓰이는 catheter, balloon catheter, stent등 모든 재료가 같은 재료임에도 불구하고 국내 가격은 미국, 유럽보다 비싸게 쓰이고 있습니다. 그런데도 리오프로가 국내 도입되어 판매되고 있는 가격은 미국에서 판매되는 가격보다 낮거나 같고 오히려 실질적으로는 더 낮습니다. 공급하는 한국릴리에서 신경을 써서 IMF이후 값을 안올리고 환자들에게 많이 쓰일수 있도록 노력을 한것 같습니다.
그렇다면 우리가 환자들에게 ischemic complication도 complication이지만 거기에 비해서 다시 중재시술 숫자를 줄인다면 상대적으로 얻는 이익은 많을 것이라고 추측을 할수 있습니다. 오병희교수께서 얘기한 그대로 어떤 수치적인 증거는 아직은 없습니다. 현재 abciximab을 어떻게 인정을 받을 것이냐에 대해서는 국내 몇몇 그룹에서 노력해왔고 97년7월 보험인정 되기전에 사용했습니다.
그래서 현재 `이건 틀림없이 써야되는 경우다' 라고 전문가들이 별도로 인정할때만이 의료보험을 인정받고 있는데 이 약제 사용의 보편화를 위해 상당한 노력이 필요합니다. 학회에서 의견을 제출하고 회사에서 선진국의 자료를 많이 제출해 소위 말하는 `고위험군 환자의 한정된 범위'한에서 인정해주겠다는 것입니다.
고위험군이라는 것이 급성심근경색증, 불안정형 협심증, 협착수준에서 중재시술이 꼭 필요한 환자인데 중재시술 도중에 thrombotic complication이 많이 생겨 acute ischemia를 초래하는 가능성이 있는 것입니다. 예를들어 coronary angiography를 했는데 관동맥에서 thrombus burden이 비교적 많은 것에는 인정 해주겠다고 합니다. 실제 외국 trial은 고위험군뿐 아니라 저위험군 환자에서도 오히려 life save가 더 많이 된다는 보고를 하는 사람도 있습니다.
그러나 지금 EPIC트라이얼 같은 것을 보면 초기에는 고위험군환자에서만 이점이 확실히 증명되고 저위험군에서는 이점이 적게 증명됐습니다. 우리도 이 단계를 조금거쳐 가야할것 같습니다.
우리 전문가들이 할수있는 것은 이 약이 정말로 사람을 도와주는 데만 필요하고 나중에 어떤 complication이 없느냐 있느냐는 아직 모르는 상황이니까 이 약을 썼을 때 환자들을 잘 감시해 `cost에 비해서 효과가 더 있다, 생명을 구해주는 효과 또는 그 사람의 생활을 도와주는 효과가 있다'하는 것을 인정할 수 있게 만들어야 합니다. 당분간은 고위험군에서만 서로 인정하는 것으로 했으면 좋겠다는 생각이 듭니다.
지금까지 abciximab과 관계해서 급성관동맥증후군의 정의부터 진단, 질환의 고식적 또는 증례적인 치료 그리고 abciximab의 작용과 개연성 및 필요,의의에 대해서 얘기했습니다. 조금 중복된 부분도 있고 빠진 부분도 있습니다. 현재 abciximab을 쓴다면 우선 사용량부터 한 번 생각해봅시다. 장양수교수께서는 가장 합당한 사용량은 얼마라고 생각하십니까.
◆장양수교수:지금까지 밝혀진 바로는 bolus하고 나서 12시간 infusion 하는 것인데요 그것보다 더 infustion time을 줄이는 것은 어려울 것 같습니다.
◆강정채교수(좌장):bolus하면 체중 kg당 얼마입니까?
◆장양수교수:0.25mg입니다.
◆강정채교수(좌장):infusion하면 체중 kg당 0.125mg/min 입니다. 그러면 70kg을 기준으로 한다면 한 번 쓰는데 용량이 bolus해서 17.5mg, 12시간 쓰는데 8.7mg정도 들어갑니다. 그러면 약25mg정도 쓰이게 됩니다. 리오프로가 장기간 쓰이면 어떻습니까. 또 중재시술을 하지않고 그냥 썼을 때는 어떻습니까?
◆탁승제교수:PARAGON, IMPACT, PRISM, PRISM-PLUS, TIMI-14등의 연구에서 중재시술과 관계없이 단독 혹은 혈전용해제하고 같이 GP2b/3a수용체 차단제를 사용하는데, 즉 급성관상동맥증후군을 cooling off하는 용도로 사용하였고, 대부분 연구에서 효과가 있는것으로 보고됐습니다.
◆강정채교수(좌장):결론은 cardiology하는 사람들의 개인적인 선호나 그 사람들의 신념하고도 문제가 될 것인데. 우리 실정에서 abciximab을 말하자면 intervention을 않는 내부에서 thrombolysis로 쓰는 것을 인정해주자는 것이 좋겠습니까, 아니면 자제하는 것이 좋겠습니까?
◆홍경표교수:아직은 급성심근경색증에서 thrombolytic therapy GP2b/3a수용체 차단제를 비교한 임상연구 결과가 없으니까 확실한 결과가 나올때까지 자제를 하는것이 좋겠습니다.
◆강정채교수(좌장):신약이 나왔을 때 indication을 우리끼리 얘기해서 전체가 따라오도록 하는것이 좋겠어요. 지금 고위험군에 intervention할때 evidence가 있는 것이니까 거기까지는 가능하겠지요. 그런데 고위험군에서 중재시술을 stent 한다든지, debulking을 한다든지, 그냥 balloon만 한다든지 할 때 모든 이점이 있을 것이라고 생각하십니까?
◆홍경표교수:자료에는 모두 evidence가 있다고 돼있습니다.
◆강정채교수(좌장):지금 자유롭게 사용하지 못하기 때문에 다들 경험이 한정돼 있는데 고위험군 환자에서 바로 인정된 적응을 갖고 있으면 대개 예측하기를 고위험군 PTCA다, 고위험군 stent다 이랬을 때 사용한다면 그 사람들중에 몇%나 abciximab을 쓸 것 같습니까?
◆박승정교수:아주 많이 사용못합니다. 제일 중요한 것은 기능적인 것보다 cost때문에 충분히 사용못합니다. 사실은 처음에 리오프로가 나올때 생각이지만 `infarct angioplasty, infarct intervention에 도움이 될 것이다'라고 생각했습니다.
그것에 대한 솔리드한 데이터들이 나오므로 사실 앞으로 increase한다면 infarct환자에서 direct intervention하는데는 EPISTENT에도 나왔지만 리오프로 stent쪽으로 가는 것이 현재 제일 괜찮은 시술방법이 아닌가 생각이들고요. 누구나 다 어느 레벨에서든지 intervention할 수 있는 것은 아니니까 장양수교수님이 white thrombi, red thrombi 애기했지만 리오프로하고thrombolytic agent하고 어떻든간에 같이 조화를 이루는것은 논리적으로 이상적인것 같습니다.
thrombolytic agent는 주로 red thrombi를 녹이고 white thrombi는 리오프로같은 약물이 차단을 해줘야 하는 입장이니까 굉장히 여러 study가 되고 있는데 어떤 양상이든지 thrombolytic agent하고 리오프로의 결합은 논리적으로 굉장히 좋은 전략일 가능성이 있고 아직 evidence는 없지만 거기에 대한 TIMI-14, GUSTO 4 등이 나오는 것같습니다.
◆탁승제교수:GOSTO -IV의 pilot study인 SPEED trial에서는 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다.
◆오병희교수:데이터를 판단할 때 생각해 보아야 할 부분이 ischemic complication infarct을 35%, 60% 줄였고 이런것중에 상당부분이 CK치가 임상적 급성심근경색증에서와 달리 그렇게 많이 높지않는다는 점도 그려해야 합니다. CK가 3배 이상, 상승하는 경우 심근경색이라고 할 수있으나 일부에서는 시술과 관련된 enzyme leak로 표현하는 사람도 있습니다.
◆강정채교수(좌장):물론 그런 부분도 있는데 여기에 데이터를 보면 사망율이 줄어들어야 좋은 치료방법입니다. 그래서 지금까지 major trial을 보면 사망율이 줄어든다는 얘기입니다. 또 infarct이 왔을 때도 우리는 enzyme이 올라가는 것이 문제가 아니고 mycordinary death에서 LV(좌심실)의 기능이 얼마나 떨어져 어떤 임상적인 문제를 만드느냐 이것이 문제입니다.
그래서 major infarct이 얼마나 줄어들지 그것들이 문제가 될 수 있다는 얘기죠. 그러나 study를 할 때 endpoint를 어떻게 정했느냐 하는것 때문에 나올수가 있는 것이니까. 특히 우리가 짚고 넘어갈 것은 소위 rescue 리오프로 즉, 국내에서 PTCA를 하다가 thrombus가 와 폐쇄돼 버렸다면 상당히 당황스런 상황인데 이럴 때 리오프로를 쓰는 사람이 실질적으로 있거든요.
◆오동주교수:예방으로 쓴 적은 별로 없고 사실은 혈전이 계속 존재시에만 사용했습니다.
◆오병희교수:국내 집계된 자료를 보면 확실히 rescue가 많고 S의료원에서 일차적인 angioplasty가 80% 차지하고 있습니다.
◆홍경표교수:저희는 rescue보다는 thrombus가 있는데 stent를 넣어야 할 경우 임상연구 결과가 추천하는대로 리오프로를 쓰고 stent를 시술합니다.
◆승기배교수:고위험군에 리오프로를 사용하는 것이 훨씬 효과면이나 이론적인면에서 타당하다고 생각합니다. 개인적인 경험인데 실제로 acute Myocardinal Infarct 환자의 중재적 시술시 고농도의 heparin과 ticlid,aspirin의 투여만으로 좋은 patency를 유지하는 것 같습니다. 간혹 우 관상동맥에서 thrombus burden이 많을 경우 stent삽입이 불가능할 경우도 있기는 하지만 우리나라 환자에서 좀더 많은 경험이 필요할 것 같습니다.
◆오동주교수:이런것 말고도 임상 데이터만 보면 일단 시술후 infusion하는 것이 장기적으로 좋다는 것은 대형trial에서 밝혀졌기 때문에 rescue base에 쓴다고 하더라도 시술후에 사용하면 오병희교수님이 말씀도 하셨지만 CK-MB 레벨이 올라가는 경우에 대해서는 trial들이 3배 이상 올라가는 경우, 일반적인 어떤 경우 2배 이상 보는데 데이터를 모아보면 CK-MB 레벨이 얼마만큼 올라가는 것과 사망하고는 아주 분명한 관련이 있습니다.
◆박승정교수:클래식한 데이터들이 전에 balloon angioplasty 데이터가 CK-MB 레벨이 3배 이상이 올라가면 그 사람의 long term morbidity mortality에 영향을 주는 것으로 돼있습니다.
◆강정채교수(좌장):3배 이상 올라가는 그룹에는 large infarct도 들어있습니다.
◆박승정교수:전 조금 다르게 생각하는데 incidence에 쓰이는 리오프로는 여태까지 나온 데이터들에 의하면 예방적으로 써야한다는 생각입니다.예를들면 Infarct환자가 오면 리오프로를 미리 주고 stent를 하던지 Balloon PTCA를 하던지 모두 리오프로 없이 Balloon이나 stent를 한군에 비해서는 immediate outcome이 좋다는 뜻입니다. 또 하나는 리오프로가 Infarction에 관여된 혈관의 patency만을 생각하는 것은 아닌것 같습니다.
요점은 thrombus burden을 줄이는 것 이외에도 여러가지 데이터에서 나온것은 장기적인 이점이 있을 것이라는 의견입니다. Infarct이라는 상황 자체가 굉장히 thrombus burden이 많고 혈소판이 활성화되어 있는 상황이기 때문에 눈에 보이는 thrombus가 있느냐, 없느냐가 그 사람의 혈전의 정도가 크냐 작냐를 가늠해 주는 인덱스는 아닌것 같습니다.
따라서 심근경색에서 리오프로의 투여는 혈관의 Patency 외에도 혈전이 심한 상황을 modification 시킨다는 의미에서 다른 약물에 비해 immediate outcome에서 뿐만이 아니라 late outcome에 보다 관여하지 않겠느냐 하는 기대를 해보게 되는 것입니다.
◆승기배교수:대다수 연구에서 late outcome이 좋은 이유는 acute outcome 이 좋아서 이 결과가 계속 유지된 것입니다. 그러나 리오프로가 microvascular patency에 어떤 영향을 미칠지는 미지수이지만 재협착률을 감소시키지는 못한 것으로 발표되었습니다. late outcome이 좋은 이유는 앞으로도 더욱 연구될 과제인 것 같습니다.
◆박승정교수:예를 들면 혈소판 활성에 microthrombi가 많이 날아가서 small vessel를 plug-in시킬 수 있으면 실제로 심근경색이 생긴 혈관에 patency가 있다 하더라도 myocardium의 damage를 피할 수 없는 상황이라고 볼수 있겠습니다.
따라서 stent를 잘하면 리오프로가 필요없지 않겠느냐 하는 기존의 생각은 앞으로 보다 큰 임상연구에 의해서 재검토되어져야할 것으로 생각됩니다만 리오프로와 강한 항 혈소판 작용이 실제로 심근경색의 혈전활성화 상황을 얼만큼 줄여 줄 수 있느냐가 장기적인 효과를 얼만큼 만들어 낼 수 있느냐를 기대해 보는 거라고 생각할 수있겠습니다.
◆강정채교수(좌장):지금 박승정교수께서 얘기하신 것 중에서 angiography로 않보이는 환자의 thrombus도 항상 그런 thrombi 환경에 있는 환자다 그런 이야기인데, 최근 소규모 데이터지만 angiography만 가지고 thrombus index를 했을 때 그것이 높은 사람은 분명히 subacute 또는 acute closure가 더 많습니다. 그렇기 때문에 angiography을 본 그상황도 acute infarct에서 분명히 thrombus가 더 많으면 더 위험도가 높다는 것을 인정해야 할 것 같습니다.
그러면 정리하겠습니다. 급성관동맥증후군에서 심근경색이나 불안정형 협심증를 봤을 때 분명히 중재시술을 가한다고 할 때 안정형 협심증환자에 비해서 ischemic complication이 일어날 확률이 좀더 많습니다. 이럴 때 ischemic complication을 줄이는 방법은 여러 가지가 쓰이고 있는데 그중에 GP2b/3a 수용체 차단체인 리오프로가 지금까지 결과를 봐서는 분명히 효과가 있다고 합니다.
국내에서는 임상경험이 적고 또 뜻하지 않게 사실 rescue abciximab이 오히려 숫자적으로 많았는데 이것은 이유가 있습니다. S병원에서 시도한 것처럼 급성관동맥증후군에서 PTCA를 시작하기전에 주고 싶은데 비용때문에 주지못하고 있습니다.
현재 의료보험연합회에서 지금 고위험군 환자를 중재시술할 때 인정해준다고 하고 있으니까 우리가 임상데이터를 모아 다음에 다시 이런 모임을 갖고 `지금 리오프로가 얼마나 효과가 있나, 어떤 합병증이 있나, 계속 사용해야 되겠나, 인디케이션을 확장하나' 등 그런 얘기를 하는 것이 좋을 것 같습니다. 감사합니다.
<정리:안광찬 기자>