고혈압·COPD·우울증·골다공증·HFpEF·지방간 등
[의학신문·일간보사=김자연 기자] 지난해 1차 의료에서 여러 중요한 가이드라인 변경이 있었다고 최근 메드스케이프가 정리했다. 이에 따르면 작년 미국가정의학회(AAFP)는 새로운 고혈압 치료 타깃으로 140/90mmHg 미만을 권고했는데 이는 미국 심장협회나 미국 당뇨협회의 당뇨 환자에 대한 권고 130/80 미만과는 다르다는 점에서 주목받았다.
새 타깃에 대해 AAFP는 문헌검토 결과 기존 혈압 목표 권고와 사망이나 뇌졸중 차이는 없는 것으로 나타난 반면, 심근경색 측면에서는 조금 더 나은 것으로 나왔다고 설명했다. 이에 대해 메드스케이프는 대부분의 사람들에게 140/90 타깃이 괜찮겠지만 기존에 죽상경화 심혈관 질환이 있는 이에게는 130~135/80~85가 선호될 수 있을 것이라는 전문가의 의견이 제시됐다.
아울러 COPD에 대해서도 악화 예방이 더욱 강조된 가이드라인 변경이 있었다. 이에 대해 메드스케이프는 일단 악화 병력이 강하지 않은 환자는 단일 및 2중 기관지확장제 치료로 시작할 수 있고, 만일 감별 CBC 상 호산구 100~300 이상으로 더욱 악화가 있다면 LAMA/LABA/ICS 3중 치료로 올리도록 고려한다고 설명했다. 이에 비해 처음부터 악화 병력이 강하다면 바로 3중 치료로 가면 된다.
또 정신과에서 긴 대기를 보이는 우울증에 관해서도 미국내과학회(ACP) 가이드라인은 일단 환자가 양극성 장애는 아닌지 확인하고 경미한 우울증에 대해 약물 보다 부작용 없이 효과적인 인지행동치료(CBT)가 선호된다고 권고했다. 만일 CBT를 받을 수 없다면 SSRI, SNRI, 부프르피온, 미르타자핀 등 2세대 항우울제(SGA)가 권고되고 유산소 운동도 개선에 도움이 된다. 또한 중등도 이상 우울증에 대한 초기 치료도 CBT나 SGA 및 병행이 권고되지만 70%는 완전 완화를 이루지 못하는 가운데 다음 단계로 CBT 보강, SGA 교체 및 미르타자핀, 부프르피온 부스피론 등 2차 약 증강이 권고됐다.
아울러 골다공증에 대해서도 ACP 가이드라인은 폐경기 환자에 대해 골절 위험 감소를 위한 1차 비스포스포네이트 치료를 강력하게 권고했고 골다공증 고령 남성에 대해서도 조건부로 권장했다. 단, 65세 이상 골감소증 여성에 대해서는 골절 위험을 고려한 개인적 접근이 제시됐다. 즉 비스포스포네이트는 이용 기간이 증가할수록 대퇴골 비전형 골절 및 턱뼈 괴사 위험도 늘어나므로 환자 위험이 극히 높지 않다면 3~5년만 써야 된다.
더불어 박출률 보존 심부전(HFpEF) 관리에 관한 미국 심장학회 전문 컨센서스도 당뇨, 비만, 고혈압과 관계 있는 만큼 주목된다. HFpEF 진단을 위해서는 올라간 NT-proBNP가 125 pg/mL 초과인지, 심초음파상 확장기 기능이상이 있는지 점검하고 비만 HFpEF 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 최대 BNP 농도가 50%까지 더 낮음을 의식해야 된다. 주요 치료제는 SGLT2 억제제이며 고리 이뇨제도 필요에 따라 이용 가능하다. 그리고 LVEF 55%-60% 미만 남성 및 박출률이 떨어진 여성은 MRA, ARN 억제제 아니면 ARB를 고려할 수 있다.
지방간 질환에 관해서는 미국 간질환 연구협회(AASLD)의 비알코올성 지방간질환(NAFLD) 가이드라인이 주목된다. 미국 인구의 25%로 추정되는 NAFLD는 초음파, 간염 혈청학적 시험, 페리틴 수치, 셀리악병 등을 점검하고 FIB-4 점수를 계산해 1.3점 미만이면 섬유증이 진행되지 않은 상태로 보여 생활습관 조언 및 정기 검진을 받을 수 있고 1.3이 넘으면 간섬유화 스캔(FibroScan)을 받을 수 있다. 그 결과 탄성이 8 미만이면 진행성 섬유증일 가능성이 낮으므로 정기 검진을 받고, 8이 넘거나 간기능 검사가 꾸준히 높게 나오면 위장병전문의에 의뢰가 필요하다. 이에 대한 치료법으로는 크게 생활습관 변경, 약물, 비만 수술이 있는데 아직 승인되지 않은 치료제로 매일 비타민 E 800 IU, 피오글리타존, GLP-1 수용체 작용제 등이 제시됐다.
이밖에 고령 처방에 관해서는 출혈 위험이 높은 노인에 대해 1차 예방 아스피린 금지 권고와 심방세동·심부정맥혈전증·폐색전증에 아픽사반이 출혈 위험이 더 높은 와파린, 리바록사반, 다비가트란이 비해 선호된다는 권고가 중요하다.