정부 지불제도 다변화 맞춰 만관제 다변화 보완한 형태
미국 CMS 일차의료 혁신모형 참고해 국내 적용방안 제안
소규모 의원에 인프라 구축 지원 후 역량 축적시 다음단계로 전환
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 정부가 행위별 수가에서 벗어나 미국을 참고해 지불제도 다변화를 꾀하는 가운데, 보사연이 고령화와 복합 만성질환 증가 추세에 맞춰 미국 보험청의 모형을 참고, 가치기발 일차의료 지불제 시범운영을 도입할 것을 제안해 주목된다.
한국보건사회연구원(이하 보사연)은 최근 ‘2024년 보건의료 정책 전망과 과제’를 보건복지포럼 1월호에 게재했다.
보사연은 국정 과제와 보건의료 환경 전망을 반영하여 함께 추진해야 할 세부 과제를 제안했는데, 그중 하나로 지역 주민 대상 일차의료 가치 기반 지불모형의 개발과 시범 운영을 제시했다.
국내 만성질환 관리 사업은 2019년 1월 14일 이전까지 △고혈압·당뇨병 등록 관리 사업 △의원급 만성질환 관리제 △지역사회 일차의료 시범사업 △만성질환 관리 수가 시범사업 등 4가지가 있었다. 2019년 1월 14일 이후부터 △지역사회 일차의료 시범사업 △만성질환 관리 수가 시범사업이 통합되어 ‘일차의료 만성질환 관리 시범사업’이 시행되고 있다.
일차의료 만성질환 관리 시범사업은 환자 관리의 지속성과 과정의 질을 제고하는 방식으로 수가 체계를 구성하고 신청 자격에서 지역 의사회 등록 의원 네트워크 구성을 강제함으로써 팀 기반 접근을 유도하는 사업으로서 의미가 있다. 그러나 행위별 수가를 기반으로 서비스를 추가하여 보상하는 한계, 팀 기반 접근이 실질적으로 작동하기 어렵다는 등의 비판이 뒤따랐다.
보사연은 “근본적으로 보건의료시스템의 회복 탄력성과 지속 가능성의 핵심 역량으로서 일차의료를 강화하기 위해 ‘지역 주민 대상 일차의료 가치 기반 지불모형’의 개발과 시범 운영이 필요하다”며 “환자 중심의 가치 기반 의료 제공에 기초한 일차의료기관의 기능과 성과 제고를 위해서는 성과 측정 및 보고를 위한 정보기술(IT), 지원 인력 활용, 정보 시스템 운영, 표준화된 전자의무기록 등 인프라 구축이 필요하다”고 말했다.
참고 대상으로 보사연은 미국의 공적 건강보험 체계인 메디케어 및 메디케이드 관리청(미국 보험청)의 일차의료 혁신모형을 언급했다.
미국 메디케어 및 메디케이드관리청(CMS)은 행위별 수가로 보상받는 일차의료 제공자를 대상으로 20년의 장기간 일차의료 시범사업을 추진하고 있다.
올해 CMS 산하 CMS 혁신센터는 그간의 일차의료 시범사업인 △comprehensive primary care plus(2017~) △ primary care first(2019~)의 경험을 토대로 향후 10.5년간 새로운 일차의료 혁신 모형(Making Care Primary) 추진 계획을 발표했는데 2024년부터 시행된다.
보사연은 이를 참고해 국내에 적용 가능한 일차의료 가치기반 지불모형을 제안했다.
보사연은 “인력 채용, 정보 시스템 구축 등의 한계로 관련 시범사업에 참여할 수 없었던 소규모 의원급 의료기관을 대상으로 인프라 구축을 지원하는 모형을 설계하고 일정 기간 경험을 통해 참여 역량을 축적하면 다음 단계 모형으로의 전환을 의무화하는 단계적 운영을 구상할 수 있다”고 말했다.
또한 차별적 모형을 동시에 운영함으로써 현 단계에서 일차의료기관의 역량 차이를 반영할 수 있고, 장기적으로 높은 단계 모형으로의 확산을 유도할 수 있다고 전망했다. 이와 함께 모형별 지불 방식을 다르게 조합하는 유연성은 질 향상과 비용 절감 성과에 대한 제공자의 책무성에 비례하여 지불 보상의 크기를 증가시키고 점증적으로 행위별 수가에 대한 의존도를 감소시킬 수 있다고 바라봤다.
아울러 보사연은 “의료기관별 등록 환자에 대해서는 환자가 직접 선택하거나, 의사가 환자의 동의를 얻어 등록하거나, 가장 최근의 의료 이용기록을 바탕으로 건강보험공단이 임의 할당할 수 있다”고 덧붙였다.
한편, 인프라 구축 목적의 모형에 참여하는 소규모 단독 개원 형태의 의료기관에 대해서는 선불 정액 보상의 재정 지원이 필요할 수 있다고 보사연은 설명했다. 이를 위해 건강보험 재정 외 보건의료시스템 혁신을 위한 인프라 구축 재원으로서 국가 예산 투입의 필요성을 검토할 필요가 있다고 조언했다.
건강보험공단의 역할에 대해서도 조언이 이어졌다. 먼저 건강보험공단은 가입자 관리의 목적으로 최신의 건강검진 및 전년도 의료 이용 기록을 분석하여 개인별 건강 위험도를 정기적으로 분류하고 관련 사업에 활용하도록 제공해야 한다고 말했다. 이어 건강보험공단은 지사를 활용하여 지역 시범사업에 참여하는 제공자의 관리 활동을 지원하는 정보 시스템 운영 및 행정 지원 체계를 갖추어야 한다고 조언했다.
보사연은 “높은 단계의 모형에 대해서는 공단의 정보 시스템을 통해 의료 제공자가 지역사회 자원 연계를 신청할 경우 이를 지역사회 자원 네트워크로 전달해 환자에게 안내하는 코디네이터 기능을 수행할 수도 있을 것”이라고 밝혔다.
이어 “이를 위해서는 현재 일차의료 만성질환 관리 시범사업에서 운영하는 지역 협의체 기능이 활성화되도록 지역사회 건강 증진 기능을 수행하는 보건소, 지역 복지서비스를 관할하는 지방자치단체 사무소, 지역 의사회 등이 상시 협력할 수 있는 정보 시스템 구축, 정보 접근성, 관련 역할에 대한 규정이 구체적으로 논의되고 마련되어야 한다”고 덧붙였다.