심평원, 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 적발 사례 공개
가중평균가 산정 않고, 실제 구입 가격보다 청구단가 높여 부당 청구
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의약품의 실제 구입한 가격보다 청구단가를 높여 의료급여로 청구하는 사례가 심평원으로부터 적발돼 의료기관들의 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원(이하 심평원, 원장 강중구)은 2023년도 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례를 공개했다.
심평원에 따르면, 의약품 실구입가 위반 부당청구가 적발됐다. A요양병원의 경우 고혈압 및 협심증 치료제 카터정12.5밀리그램(카르베딜롤) 등 다수의 의약품을 실제 구입한 분기별 가중평균가로 산정하지 않고, 실제 구입한 가격보다 청구단가를 높여 요양급여비용으로 부당하게 청구했다.
또한 산소(10L)의 경우 7원에 실구입했음에도 실제 구입한 금액으로 산정하지 않고 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’의 상한금액으로 실제 구입한 금액보다 초과하여 요양급여비용을 청구했다.
국민건강보험법 시행령 제22조 (약제ㆍ치료재료의 요양급여비용)에 따르면, 구입금액이 상한금액보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 하도록 정하고 있다.
또한 ‘약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준’ 제2조(구입약가의 산정)에 따르면, 구입약가는 분기별 구입한 약제총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격(분기 가중평균가격)을 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지의 진료분의 구입약가로 산정한다.
다만, 분기 가중평균가격이 제8조 제2항 및 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’에 따른 상한금액을 초과하는 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.
가정간호 산정기준 위반청구사례도 적발됐다. B의원의 경우, ‘혈관성치매’ 및 ‘고혈압’병으로 진료 중인 수진자에게 진료 전 의사의 진단과 처방 이전에 가정간호를 실시하였음에도 ‘가정간호 기본방문료’등을 요양급여비용으로 청구했다.
비급여 대상을 진료하고 급여 비용을 부당 청구한 사례도 나왔다. C병원의 경우, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병 등으로 장애진단서 발급을 목적(비급여진료)으로 내원한 수진자에게 장애진단에 필요한 청력검사 등을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수하지 아니하고 요양급여비용으로 청구했다.
미실시 행위료를 거짓청구한 사례도 적발됐다. 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 한다. 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함된다.
D의원의 경우, 코로나 확진여부를 확인 검사 또는 코로나 관련 진료를 위해 내원한
수진자에게 실제로는 코로나 관련 의사 진찰과 SARS-CoV-2 항원검사, 영양제 투여 또는 원외처방전 발행 등만 실시하였을 뿐, 적외선치료 등 이학요법(6항)과 갑개소작술, 비인강소작술, 인두림프선와 농전제거술, 외이도이물 또는 이구전색 제거 처치 및 수술 일체를 실시하지 않았으나 실시한 것으로 거짓기록하고 요양급여비용을 청구했다.