사실상 백내장 수술 ‘입원보험금’ 확정…금감원 가이드라인 약속, 실효성 의문
실소연 “정확한 피해 규모 조사‧보험사 관련 법규위반 제재 선행돼야”
[의학신문·일간보사=정광성 기자] 백내장 입원 보험금지급 관련 사건에서 보험사의 상고 포기가 잇따르고 있는 가운데 금감원이 소극적인 태도를 보이며 손을 놓고 있다는 지적이 나왔다.
실손보험 소비자권리찾기 시민연대(대표 정경인, 이하 실소연)는 23일 “대법원 판례가 없는 지금. 백내장 수술 입원 치료가 인정된 하급심 판결이 이어지며, 보험금 지급 거절‧소액 통원보험금만 지급하는 보험사들의 관행에 제동이 걸리고 있다”며 “이러한 사법부의 판결에도 금융감독원은 소극적인 태도를 보이며 보험사에 대한 어떠한 조치를 취하지 않고 있어 국민의 공분을 사고 있다”고 지적했다.
A보험사의 실손보험을 가입한 환자 25명은 백내장 수술을 받고 보험금 지급을 청구해 ‘실손의료비 질병입원’ 항목으로 700~800만 원의 보험급을 지급받았으나, 이후 A보험사가 백내장 수술은 통원치료에 해당한다며, 수술 절차에 불법행위가 있었다고 주장하며 부당이득 반환소송을 제기했다.
1심 재판부는 이 사건을 입원치료라고 인정했으며, 이에 A보험사는 항소했고 지난 9월 열린 2심에서 재판부(서울중앙지방법원 제 2-2민사부, 오연정 판사)가 ‘입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등 종합하여 판단해야 한다’며 입원 치료의 필요성을 인정하고, 진료기록 절차상의 오류가 있는 4명의 가입자를 제외한 나머지 21명에게 1심에서 인정된 백내장 보험금을 지급하라고 판결했다.
이후 보험사는 대법원 상고를 포기했고, 백내장 입원보험금 소송이 환자 승소로 최종 확정됐다.
아울러 지난 17일 진행된 금감원 현장국감에서 여야를 막론하고 백내장 보험금 미지급과 관련한 소비자 불편이 커지고 있다는 질타가 이어졌으며, 이복현 금감원장은 “백내장 실손보험금 지급 관련 가이드라인을 연내 마련할 계획”이라고 밝혔다.
이 가이드라인에는 고령자 진료‧상급진료 수술 등 신속한 보험금 지급이 필요한 경우에는 보험금 지급 심사를 완화하는 내용이 담길 것이라는 게 실소연의 입장이다.
정경인 대표는 “백내장은 50대부터 많이 하는 수술로 6~70대 이상의 고령자 우선 지급으로 한정 짓는 것이 과연 백내장 보험금 사태의 근본적인 문제를 해결할 수 있는지에 대해 의문”이라며 “가이드라인에 앞서 백내장 보험금 사태에 대해 정확한 피해 규모를 조사하고, 불법 의료자문‧약관 위반 등 보험사의 탈법행위와 보험 법규 위반에 대해 보험사에 주의‧경고‧과태료 부과 처분 등 행정 제재 조치가 우선적으로 이뤄져야 한다”고 주장했다.
한편 보험금을 못 받은 일부 소비자는 보험사를 상대로 공동소송을 제기했고, 실소연을 통해 공동소송에 참여한 환자가 2000명이 넘어섰다. 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수 천명에 달할 것이라는 실소연의 설명이다.