法 “입원실 체류시간 만으로 입원 여부 판단할 수 없어”…관련소송 영향 예상
실손연 “보험사 법규‧약관 위반 행위 국감서 다뤄야”
[의학신문·일간보사=정광성 기자] 백내장 공동소송 항소심에서 법원이 1심에 이어 2심에서도 입원 치료임을 인정하며, 환자의 손을 들어줬다. 이에 지급 거절 및 소액 통원보험금만 지급하던 보험사 관행에 제동이 걸렸다는 평가가 나오고 있다.
서울중앙지방법원(판사 오연정)은 11일 A보험사가 가입자 25명에 대해 제기한 ‘손해배상 및 부당이득 반환소송’에서 진료기록 절차상 오류가 있는 4명을 제외한 나머지 21명의 1심 판결을 유지했다.
A보험사의 실손보험에 가입한 25명은 ‘기타 노년백내장 또는 초로백내장’으로 백내장 및 수정체 수술‧수정체 유화술‧인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 보험금 지급을 청구해, 보험사로부터 ‘실손의료비 질병입원’ 항목으로 700만~800만 원을 수령했다.
지급 이후 A보험사는 ‘백내장 수술이 통원치료에 해당할 뿐, 입원치료를 받지 않았으며, 수술에 수반되는 절차에 불법행위가 있다’고 주장하며 부당이득반환소송을 제기한 것.
이에 법원은 백내장 수술의 입원치료 여부에 중점을 두고 판결했다.
2심 재판부는 “보험계약 약관에는 입원실 최소 체류시간 및 체류시간 중 치료 등 입원 여부 판단의 구체적인 기준을 명시하고 있지 않다”고 지적했다.
이어 재판부는 “각 가입자들의 당시 수술 경과 및 상태 등을 토대로 실제 입원의 필요성이 없었음이 구체적으로 증명되지 않았다”며 “실제 각 가입자들이 수술 직후 입원실에서 일정시간 체류하면서 회복하다가 병원관계자가 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다”고 판결 이유를 적시했다.
이번 공동소송을 담당한 법무법인 세승 한진 변호사는 “의료기관 내 체류시간이나 진료‧수술 시간이 입원 여부를 판단하는 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 의료기관 시설 등 구체적인 여러 요소를 고려해 입원 여부를 판단해야 한다는 것을 사법부가 재차 확인해준 판결”이라고 평했다.
시민단체에 따르면 백내장 보험금 갈등의 주요 쟁점은 백내장 수술이 입원 치료인지 여부다. 실손보험의 경우 통원보험금은 20~30만 원이지만, 입원보험금은 5000만 원까지 지급돼 입원 치료 여부에 따라 받을 수 있는 보험금이 천지차이다.
이는 보험사가 지난해 기판력 없는 심리불속행 판결을 근거로 백내장 수술이 통원치료라고 계속해서 주장하며, 가입자에게 소액인 통원보험금만 지급하려는 꼼수라는 게 시민단체의 입장이다.
최근에는 백내장 수술에 대해 입원치료가 인정된 하급심 판결이 쏟아져 나오면서 보험금 지급 거절 및 소액 통원보험금만 지급하는 보험사들의 관행에 제동이 걸리고 있다.
정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “백내장 보험금 관련된 분쟁에 대해 입원 치료를 인정한 사법부의 명확한 판결이 있음에도 불구하고, 보험사의 법규 및 약관 위반 행위에 대해 금융당국이 아무런 조처하지 않고 있다”며 “이번 국정감사에서 국회가 관심을 가지고 이 문제를 민생사안으로 다뤄주길 바란다”고 촉구했다.