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심평원, 6차 요양병원 입원 적정성평가 소송서 최종 승소하위 20% 평가 기관에 대한 환류처분 정당성 두고 벌인 소송에서 대법원 승소 판결
5차 적정성평가 소송이어 6차 관련 소송서도 승리

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 제6차 요양병원 입원 적성성 평가 후 하위 20% 기관에 대한 환류 처분이 정당한 가를 두고 요양병원과 심평원이 벌인 소송에서 심사평가원이 상고심 끝에 최종 승소를 거뒀다.

대법원은 지난 9월 24일 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 상대로 한 해당 사건의 상고심에서 이유 없음을 이유로 상고를 기각하기로 결정했다고 밝혔다.

원고는 A요양병원 경영자로, 심사평가원은 지난 2015년 8월 18일 경 2015년(6차) 요양병원 입원급여 적정성 평가 실시예고를 하면서 원고에게 설명회 개최 안내 및 참석 요청 공문을 발송했으나 원고는 참석하지 않았다. 

이후 심평원이 적정성 평가를 실시한 결과 A요양병원이 구조부분 종합점수와 진료부분 종합점수가 각 하위 20%에 해당한다고 판단했다. 이에 따라 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 가산, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산 및 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우는 1인당 2000원 별도 산정, 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 평가결과 발표 직후 2017년 4월부터 9월까지 2분기 동안 적용을 제외하기로 결정했다.

A요양병원 측은 2017년 5월 23일 이의신청을 제기했으나 일부만 인정돼 2017년 12월 15일 건강보험분쟁조정위원회에서 행정 심판을 청구한 후 심평원을 상대로 환류결정처분 취소청구 소송을 제기했다.

이어 진행된 1심에서 서울행정법원은 A요양병원의 패소를 선고했다. 지난해 7월 서울행정법원은 “원고가 이 사건 설명회에 참석하지 못하였다고 해서 이 사건 처분에 절차적 위법이 있다고 보기 어렵다”면서 “요양급여 적정성 평가결과 환류 처분을 기속행위로 판단하고, 건강보험심사평가원이 이 사건 규정에 따라 ‘평가결과 발표 직후’를 기준으로 원고를 2분기 동안 환류대상 기관으로 결정한 데에 어떠한 위법·부당함이 있다고 할 수 없다”고 설명했다.

A요양병원 측은 이 같은 결정에 항소를 진행했으나 이어진 2심에서도 패소했다. 지난 5월 29일 서울고등법원 재판부는 “국민건강보험법 제45조 제1항 및 제7항, 구 국민건강보험법 시행령 제21조 제2항, ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 의거한 환류처분의 기준·절차·방법 등이 기본권 제한의 본질적인 사항으로서 반드시 법률로 규율하여야 하는 사항이라고 볼 수 없고, 수시로 변화하는 상황에 대응하여야 하는 환류처분의 특성상 하위법령에 위임할 필요성이 인정되고, 그 위임입법에서도 구체성·정확성의 요건이 완화됨이 불가피하므로 포괄위임금지 원칙에 위배된다고 보기 어렵다”고 판단했다.

이어 “이 사건 규정이 입법재량권의 한계를 벗어났다거나 재산권 제한의 정도가 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하고자 하는 공익보다 크다고 할 수 없으므로 피해의 최소성 원칙 및 법익의 균형성에 위배된다고 볼 수 없다”고 설명했다.

또한 서울고등법원은 “환류처분과 가감지급처분은 적정성 평가의 구체적 대상, 처분의 주체, 내용 및 성격, 처분의 근거가 서로 다른 별개의 처분이라고 봄이 타당하다”고 강조했다.

이어진 대법원의 상고심에서도 상고 이유 없음을 이유로 대법원은 상고를 기각했다.

한편, 환류처분에 따른 가산금 등은 요양병원이 건강보험공단으로부터 받는 요양급여비용의 25% 수준(150병상 규모 요양병원 4억 8천만원 상당)에 해당해 이익률이 10%에도 미치지 못하는 요양병원 입장에서는 폐업에 이를 수 있는 불이익을 주는 중대한 침익적 행정처분에 해당한다는 것이 요양병원 관계자들의 지적이었다.

대한요양병원협회 손덕현 회장은 “요양병원 입원적정성평가는 현장 확인을 거치지 않고 병원에서 입력한 전산자료만을 바탕으로 하기 때문에 의료기관에서 적정성 평가를 좋게 받거나 하위 20%에 해당하여 6개월간 환류처분을 받는 큰 불이익을 받지 않기 위해 사실과 다르게 입력하더라도 입력 내용이 사실인지 여부를 확인할 수 없다”면서 “해당 병원에서 입력한 전산 자료를 기초로 한 입원 적정성 평가에서 하위 20%에 해당한다고 해서 실제 의료의 질이 다른 요양병원에 비해 낮다고 단정할 수 없음에도 6개월간 가산금 등 지급을 하지 않는 패널티를 부과하는 것은 문제가 있다”며 평가 자체에 회의적인 의견을 표시하기도 했다.

현재 6차 요양병원 입원 적정성평가 환류처분과 관련된 소송 외에도 7차 요양병원 입원적정성 평가에서 하위 20%에 해당하는 요양병원을 대상으로 심평원이 환류처분을 한 것과 관련해, 해당 의료기관들은 건강보험심사평가원을 상대로 환류처분을 규정한 고시 조항의 법률적 근거가 명확히 있는 것인지 법적 판단을 받아보겠다며 이번과 유사한 형태의 행정소송을 제기한 상태이다.

앞서 5차 적정성 평가 환류처분 관련 소송에서도 대법원은 심평원의 손을 들어준 바 있다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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