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심평원, 이의신청·심판청구 미결건 집중처리 나서전담팀 운영으로 이의신청 유형별 분류·조정위 일괄처리 결정 맞춰 심판청구 한시적 일괄처리
관행 청구 최소화 위해 의료계와 소통도 강화…근본해결책으로 '심사체계개편' 분석

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심사조정(삭감)에 반발하는 요양기관들의 권리구제(이의신청 및 심판청구) 건수가 증가하고 이에 따른 미결건수도 누적되는 가운데, 심평원은 최근들어 미결된 이의신청, 심판청구 집중 처리에 속도를 내고 있다.

이의신청과 심판청구제도는 여러 분야에 있으나 진료비 청구 등과 관련된 이의신청이란 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 진료비 심사 등 처분에 대해 이의가 있는 경우 관계법령에 따라 취소나 변경을 신청하는 것을 말한다. 건강보험심사평가원은 요양기관의 진료비 청구내역을 심사하여 결과를 통보하는데, 이때 심사조정 등 진료비 심사 결과에 대해 이의가 있는 요양기관은 이의신청을 제기할 수 있다.

심판청구란 이의신청에 대한 심평원의 결정에 불복하는 경우 보건복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 재결을 요청하는 것을 뜻한다.

최근 심평원 심사 물량 증가로 인해 이에 불복하는 이의신청과 심판청구 건수도 크게 증가하고 있다. 이의신청의 경우 지난 2016년 96만건에서 2018년 109만건으로 증가세에 있다.

또한 적체현상도 가중되고 있다. 이의신청 법정처리기간 초과 비율은 2016년 총 96만건 중 46만 건(48.0%), 2017년 총 82만 건 중 28만 건(33.8%), 2018년 총 109만 건 중 59만 건(53.9%)으로 나타났으며, 지난 2019년 12월 기준 상급종합병원의 이의신청 미결건수만 32만건에 달한다.

심판청구 누적미결건수의 경우 6만 5천건으로 전년도 전체 처리실적의 2배에 달한다.

심평원은 이 같은 미결건수 집중처리를 위해 최근 이의신청부 내 전담팀을 구성하고 운영하는 등 누적 미결건의 신속처리를 수행하고 있다.

유형분석팀은 단순 우선처리가 가능한 이의신청 미결건과 난이도 있는 미결건 유형을 분석하며, 신속처리팀은 신속처리가 가능한 단순유형(상병누락, 검사결과 누락, 구입증빙자료 미제출)을 선별해 우선처리하는 역할을 수행했다. 정밀분석팀은 세부분석이 필요한 고단이도 건(항암제, MRI, PET) 등을 전담처리했다.

심판청구의 경우로 유형 구분을 통한 집중처리를 진행했다. 결장경하 출혈지혈법, 고실천자, 유방절제술 등 요양기관별 반복청구건과 영상검사, 진단 및 해부병리검사 척추수술 등 진료영역별 다빈도 청구건 등이 대상이다.

또한 심판청구 재결을 담당하는 건강보험분쟁조정위원회는 한시적 일괄처리 방안을 도입하기로 결정하고 올해 3월까지 기준 등 세부처리방안을 마련하는 한편, 9월까지 동시 일괄처리를 진행하고 있다.

건강보험분쟁조정위 관계자는 "이미 해당요양기관에 위원회 조정서를 보냈고 동의하는 요양기관은 동의표시해서 조정이 이뤄졌다"면서 "오래된 사건을 (일괄처리) 기준으로 잡았고 소액여부 등 금액을 비롯한 여러요소도 고려했다"고 언급했다.

◆ 권리구제 유입 사전예방을 위한 선순환 체계 운영…관행 청구 최소화 위해 소통도 강화

심평원은 권리구제 유입 사전 예방을 위한 선순환 체계도 운영하고 있다. 이의신청, 심판청구 원인 및 인정률 등의 집중분석과 환류 활성화를 목표로 한다.

기관별, 진료과목별, 항목별 이의신청, 심판청구 유입 유형을 분석하고 이를 통해 급여기준 개선항목을 발굴하고 심사단계에서 보완이 필요하면 심사부서에 보완대책 마련을 건의하는 형태다.

이를 위해 사후심사과정에서 발생하는 문제점, 재결청 인용사례 등 공유를 위한 협의체 회의를 분기별로 운영하고 있다.

또한 불필요한 소액청구임에도 걸어보는 관행적 이의신청 등을 최소화하기 위해 의료계와 소통도 강화하고 있다. 실제 심평원은 보험심사간호사회와의 간담회를 사회적 거리두기 2.5단계 실시 전에 실시한 바 있다.

◆ 이의신청, 심판청구 발생 근본원인 해결? 결국엔 '투명화된 심사체계개편'

심평원은 비용효과 중심, 특정 사례 중심의 제한적 분석에 근거한 진료비 심사결정은 의료계로부터 지속적으로 문제가 제기되고, 이로 인해 이의신청 등 권리구제가 지속적으로 증가하는 악순환을 초래한다고 분석하고 있다.

때문에 이의신청과 심판청구 같은 권리구제 대거 유입을 최소화하기 위한 근본적인 해결책은 의학적 타당성을 바탕으로 심사기준 투명화 및 심사 일관성을 갖춘 심사체계개편이라고 보고 있다.

현재 심평원은 보건복지부 고시 2019-175호 ‘요양급여비용 심사·지급업무 기준 전부개정에 근거해 심사 투명화를 진행 중에 있다.

이에 1433개의 심사사례를 발굴해 정비를 단행했으며, 올해 초 조직개편을 통해 심사기준정비추진단을 심사기준실로, 산하 심사기준정비실무팀을 심사기준부로 바꾸고 정비된 심사지침을 공개 중에 있다.

또한 심사 일관성 관리를 위해 심사완료 전 심사단계에서 편차점검으로 심사 간 차이를 감지하며, 차이가 나타날 시 이에 대한 요인을 분석하고 중재 후 완료하는 것을 추진 중에 있다.

아울러 의약단체가 참여하는 심사기준개선협의체에서 심사 적용 문제점 개선 등을 통해 이의신청·심판청구 발생 최소화하겠다는 것이 심평원의 복안이다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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