기존 급여일수 기준 시 사례관리 대상에 부적절한 대상자도 포함
중증도 반영·내원일수 기준 고위험군 사례관리대상자 선정 필요
[의학신문·일간보사=이재원 기자] 의료급여 사례관리 사업에서 고위험군 사례관리 대상자를 선정할 때 급여일수보다는 내원일수와 중증도를 반영한 기준이 필요하다는 주장이 제기됐다.
이 같은 주장은 건강보험심사평가원 발주로 한국보건사회연구원이 실시한 ‘의료급여 선택병의원 이용자의 사례관리 강화방안’ 연구로부터 나왔다.
의료급여사례관리 사업은 의료급여수급자의 중 부적정 의료이용자를 선별한 후 적정 의료이용관리를 통해 건강한 삶의 질을 향상시키고 이를 통한 의료급여 재정안정화를 추구하기 위해 만들어졌다.
특히 제한된 관리인원으로 효율적인 사례관리를 수행하기 위해서는 대상자 선정에 있어서 선택과 집중이 중요하다.
그러나 그간 대상자 선정은 질환의 중증도는 반영되지 않고 진료일수 등 의료이용량만을 기준으로 대상자를 선정하다보니 중증도가 높아 의료이용이 많을 수 밖에 없는 대상자도 사례관리 대상으로 선정되기도 했다.
또한 사례관리 대상자 선정 기준과 선택병의원제도 대상자 선정 기준이 상이해 선택병의원제도 대상자 중 사례관리 대상자에서 제외되는 경우도 발생했다.
선택병의원제도는 상한 일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 자 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 자에 대해 급여상한일수 초과자에 대하여 선택의료기관을 지정하는 것을 조건으로 급여일수를 연장승인하는 것을 말한다.
현재 선택병의원 대상자의 14.4%만 고위험군 사례관리 대상자로 관리되고 있다.
연구에 따르면, 선택의료기관(선택병의원) 대상자 선정 기준은 등록 중증질환, 등록 희귀‧중증난치질환 및 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일을 초과하는 자 또는 기타 질환으로 급여일수 545)을 초과하는 자를 대상으로 하고 있으나, 고위험군 사례관리 대상은 전 년도 총 급여일수 700일 이상자를 대상으로 하고 있다.
이에 따라 선택의료기관 대상자 중에는 고위험군 사례관리 대상자 선정 기준에 부합하지 않는 급여일수 700일 미만 자발적 선택의료기관 대상자가 존재하게 된다. 또 지난 2018년도 선택의료기관 대상자 중 고위험군 사례관리 이루어진 대상자를 제외한 70%정도는 고위험군 사례관리가 필요한 대상자로 선정하기에는 적절하지 않은 것으로 판단됐다.
연구팀은 이 같은 문제를 종합해 연구팀은 ‘외래 이용이 높은’ 고위험군 사례관리 대상자를 선정하기 위해서는 급여일수 보다는 외래 내원일수 기준의 대상자 선정이 필요하다고 제안했다.
실제 연구팀이 대상자 선정 시 질환 중증도를 반영하고 내원일수를 기준으로 적용한 후 분석해 본 결과, 기존 고위험군 대상자 선정 기준보다 신규 고위험군 대상자 선정 기준에서 중증도를 반영한 대상자 기준이 개선되는 것으로 나타났다.
연구팀은 “고위험군 사례관리 대상을 ‘외래 이용이 높은 질병 대비 과다 의료이용자’로 정의하고 대상자 선정을 위해 내원일수, 중증도 그리고 최저진료비를 반영한 대상자 선정기준을 통해 적절한 사례관리 대상자 선정과 사례관리 업무의 효율성을 제고할 수 있을 것“이라고 설명했다.