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심평원, 의협 분석심사 불참에 탄력적 운영 실시분석심사 선도사업 지침 개정 공개…전문분과심사위원회 전문가 구성 '6인 이내'로 변경

[의학신문·일간보사=이재원 기자] 심평원이 분석심사 지침 개정을 통한 탄력적 운영으로 의사협회의 불참으로 인한 전문심사위원 수 부족 대응에 나선다. 다만 의협이 분석심사를 참여하는 문은 언제든 열어놓겠다는 계획이다.

심사평가원은 지난 6일 건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정을 공개했다.

개정안의 주요 내용은 기존 분석심사 전문분과심사위원회 구성 시 전문가 6인, 위원장 2인에서 각각 의학단체가 추천하는 전문가 6인 이내, 전문가심사위원회 위원장 2인 이내로 변경 됐다.

개정 전후 비교표

앞서 심평원은 지난 8월 1일부터 내년 7월 31일까지 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업을 고혈압, 당뇨병 등 7개 주제에서 진행 중에 있다.

심평원은 기존 건별심사가 심사물량, 의료 복잡성 증가 등으로 한계에 도달했으며, 보장성 강화 정책의 체감을 저하킨다는 단점을 지적했다. 이에 따라 심평원은 가치기반 심사평가체계 개편방안을 마련하고 의학적 타당성 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식을 도입했으며, 성공적 안착을 위한 선도사업을 시행하고 있다.

그러나 대한의사협회 등 개원가 중심 단체는 이 같은 심사체계 개편을 규탄하고 나섰다. 심사체계 관련 의협과의 소통이 부족한데다가 특정 질환과 지표에 따른 치우친 심사로 상위에 집중된 삭감이 예상되며, 이는 진료의 하향평준화를 유도할 가능성이 높다는 이유에서다.

이에 따라 의협은 삭감 등을 판단하는 전문심사위원회(Professional Review Committe, PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committe, SRC) 구성에도 불참한 바 있다. 현재 각 위원회는 대한병원협회, 대한의학회만이 참여하고 있다.

의협의 불참에 따라 심평원은 지난 26일 전문심사위원회 워크숍을 열고 의협의 개원가 위원 추천 몫 41명을 제외한 126명의 심사위원회를 구성했다.

이번 지침 개정의 전문가 위원 구성 변경 등에 대해 심평원 관계자는 “위원회 구성에서 탄력적 구성에 있어서 이내라고 변경하게 됐다”면서 “추후 의협의 참여는 언제든지 환영”이라고 밝혔다.

한편 분석심사를 통해 심평원은 ▲청구 건 단위·비용효과성 관점 심사에서 주제단위·의학적 타당성 관점 심사로의 변화 ▲심평원 내부 심사결정 구조에서 개방형·참여형 구조로 전환 ▲환자 중심의 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계 구축 등을 추진하고 있다. 아울러 심평원은 오는 2023년 사업의 단계적 확대를 계획 중에 있다.

이재원 기자  jwl@bosa.co.kr

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