질환 중증도·입내원일수 기준 등 추가 계획-합리적 의료이용 유도
[의학신문·일간보사=한윤창 기자] 건강보험심사평가원이 부적정 의료이용자 관리를 강화하기 위해 대상자 선정기준 개정에 나선다. 사례 관리 대상자 선정의 기준으로 급여일수를 주로 활용하던 관례에서 벗어나 질환의 중등도, 입내원일수 등 기준을 다각화할 계획이다.
심평원은 지난 28일 ‘의료급여 선택병의원 이용자의 사례관리 강화방안 연구’ 용역을 발주했다. 연구기간은 올해 말까지고 예산은 6000만원이다. 의료급여사례관리는 부적정(과다) 의료이용자를 대상으로 건강 상담 등을 통해 합리적 의료이용을 유도하는 제도다.
연구 용역 추진 배경으로 심평원은 다각적인 관리 대상자 추출 기준의 필요성을 언급하고 있다. 현행 예비 사례관리 대상자 선정 작업을 위해 급여일수를 기본 기준(연간 700일)으로 활용·관리해 왔지만, 최근 예비 대상자를 추출하는 데 질환의 중증도, 입내원일수 기준, 의료급여 제도와 사례관리 연계 등이 필요하다고 보고된 바 있다는 것이다.
이에 따라 심평원은 그간 운영해 온 대상자의 선정 기준과 관리현황을 파악하고 종합적인 분석을 통해 효율적인 사례 관리 수행체계 개선방안 마련이 요구된다는 점을 제시했다.
심평원의 이러한 방침에 따라 향후 용역을 수탁하게 될 연구진은 현행 대상자의 관리기준을 검토하고 선택과 집중관리가 필요한 사례 관리 대상자의 관리 범위 재설정하는 작업을 수행하게 된다. 구체적으로는 ▲연장승인 및 선택병의원 제도 및 의료이용 현황, 사례 관리 현황 등 분석과 ▲질환의 중증도, 제도 적용 전후 비교, 개선안 별 장단점 등 파악을 통한 세부 관리기준 마련, 제도와 사례 관리 연계방안 등이다.