130개 항목 수가 5%∼15% 인상…소아 대상 복부 통합 초음파 검사 급여 신설
보건복지부, 올해 첫 건강보험정책심의위원회 개최
[의학신문·일간보사=안치영 기자] 2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용된다. 이와 함께 건보 적용 확대에 따른 손실 보상도 함께 이뤄진다.
보건복지부는 30일 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어 하복부․비뇨기 초음파 보험적용 이후 손실보상방안, 치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표 개정안 등을 보고 받았다고 밝혔다.
하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안 : 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 2018년 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 오는 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용됐다.
이에 더해 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환 및 의심환자에 건강보험이 적용되고, 환자 의료비 부담도 보험 적용 이전 평균 5〜15만 원에서 보험 적용 후에는 외래 기준으로 절반 이하인 2〜5만 원 수준, 입원 기준 2만 원 이내로 경감된다.
구체적으로 하복부·비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용된다.
이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다.
고위험군 환자는 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종·신장결석 등의 환자로 연 1회 인정된다. 또한 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 환자도 고위험군에 포함되며, 검사 1회가 보험이 인정된다.
건정심은 향후 관련 근거문헌 등에 따라 추가적 검사가 필요한 고위험 환자군은 의료계와 협의하여 지속 확대해 나가기로 했다.
다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률을 높게 적용(80%)한다.
이와 함께 초음파 검사 보험 적용 이후 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.
하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상하고, 8세 미만 소아 대상의 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설하여 3월 1일부터 시행한다.
손영래 복지부 예비급여과장은, “하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정”이라고 설명했다.
그는 이어 “2월 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.
치료재료 등재 및 상한금액 등 결정 : 건정심은 요양급여여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결했다.
특히, 이번 건정심에서는 기술을 혁신한 치료재료에 대한 보상강화를 위해 치료재료전문평가위원회 심의 등을 거쳐 가치평가를 신청한 5개 품목의 상한금액을 가산(25~40%)했다. 해당 품목은 메디허니(MEDIHONEY, 3품목), 숍션프리(SORPTION-FREE), 옥토퍼스 RF 전극(OCTOPUS RF ELECTRODE)이다.
이번 결정 사항은 ‘치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정 13일부터 시행될 예정이다.