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[의학신문·일간보사=이정윤 기자] 고가의 심장이식 수술이 새로 건강보험이 적용되고 신생아 질환이나 임신, 출산과 관련한 20여개 비급여가 급여로 전환된다.

이와함께 1세 아동 외래 진료비 본인부담이 경감되고 8월부터 간암치료제인 ‘리피오돌울트라액’의 상한금액이 5만2560원에서 19만 원으로 조정돼 공급중단 우려가 해소된다.

보건복지부는 2일 제13차 건강보험정책심의위원회(건정심, 위원장 권덕철 차관)를 열어 이같은 내용을 심의·의결했다고 밝혔다.

이날 △저출산 대책 이행을 위한 아동 및 임산부 부담경감 계획 △일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획 등에 대해 보고됐다.

◇심장질환자 보험 확대: 고가시술(1.5억∼2억원)인 '이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술'이 새로 건강보험이 적용된다. 심장이식 보조장치가 새로 급여가 시작되면 본인부담금이 700만∼7000만 원대로 떨어진다.

이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했으며 ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.

다만 외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.

<급여 범위별 본인부담 내용>

이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만 원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7,000만 원)이 적용된다.

아울러 고가·고난이도 수술로서 질 관리가 중요한 점을 고려, 관련 시행규칙 등을 개정해 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시하도록 제한한다.

보건복지부는 비록 대상 환자수가 적고 적응증이 제한적이라도 의학적 타당성이 입증된 기술이라면 환자의 막대한 비용 부담을 경감시켜주는 것이 국민건강보험의 역할이라고 강조했다.

또한 향후 유사한 행위(체외형 심실 보조장치 이식술 등)도 이번 의결 취지에 따라 조속히 건강보험이 적용될 수 있도록 추진하겠다고 밝혔다.

이번 조치는 중증의 심장기능저하(말기 심부전)로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들이 그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나, 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우 등을 해소하기 위한 것이다.

◇신생아 질환 대폭 급여 전환: 10월부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신․출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화 된다.

선천성대사이상 및 난청 선별검사 등은 이상유무를 조기에 발견․치료해 장애발생을 사전에 예방․최소화하는 필수적인 검사다.

대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담하고 있다.

현재 50여종의 대사이상 질환검사(tandem mass)가 비급여로 1인당 10만 원 내외 검사비 부담이 발생하고 있다.

난청 검사 2종(자동화 이음향방사검사, 자동화 청성뇌간 반응검사)의 경우 비급여 가격이 5만 원~10만 원에 해당하고 있다.

신생아 대상으로 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 돼 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 된다.

10만 원 내외의 검사비용이 발생하는 선천성대사이상 검사는 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.

다만 4% 내외 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되면 2만2000원~4만 원(6만 원~7만8000원 경감)의 비용만 부담하게 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원받게 돼 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.

<건강보험 적용 후 환자 본인부담 비용>

평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.

외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4,000원~9,000원(7만1000원~7만6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9,000원~1만9000원(6만1000원~7만1000원 경감) 비용만 부담하면 된다.

이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사․처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 감안해 건강보험을 적용하게 된다.

리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.

비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다.

분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.

◇1세 아동-임산부 의료비 경감: 1세 아동 의료비 경감과 국민행복카드 지원 확대하기로 했며, 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 19년 1월 이후 시행될 예정이다.

즉 1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담 절반 이하(21~42%→ 5~20%*) 경감한다.

따라서 건강보험 본인부담 평균액이 16만5000원에서 5만6000원으로 10만9000원 감소(△66%, ‘19년 환산금액 기준)할 것으로 예상된다.

국민행복카드 지원금액을 현행(50만원)보다 10만 원 상향하고, 사용기간과 용도를 확대해 1세 아동의 병원비 부담이 대폭 경감될 예정이다.

◇간암 치료제 '리피오돌 울트라액' 보험급여 상향: 약제의 공급중단 우려가 있던 간암치료제인 ‘리피오돌울트라액’의 상한금액을 5만2560원에서 19만 원으로 조정한다.

다만 해당 약제의 안정적인 공급을 위하여 약제의 공급의무를 부과하고 환자 보호 방안을 마련했다고 밝혔다.