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심평원, 정기 현지조사 11개 부당사례 공개7월 정기 현지조사 결과 전체 80개 기관중 75개 기관 부당청구 사실 확인

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 2017년 7월 정기 현지조사 결과에 따른 11개 부당청구 사례를 10월 27일 홈페이지에 공개한다.

심사평가원은 관계법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있다.

이번 정기 현지조사는 지난 7월 10일부터 22일까지 약 2주간 80개(현장조사 58개소, 서면조사 22개소) 요양기관을 대상으로 실시했고 75개 기관에서 부당청구 사실 확인이 이뤄졌다.

특히 서면조사의 경우 22개 전체 기관에서 부당청구 사실이 확인됐다.

부당유형별 부당금액 비율은 △부당청구 58.8% △거짓청구 23% △본인부담금과당징수 18.2%로 집계됐다.

구체적으로는 부당청구는 전체 55.8% 중 △의과 78.5% △한방 12.8% △약국 6.2% 치과 2.5% 등으로 나타났으며 거짓청구의 경우 전체 23% 중 △의과 53.3% △한방 45.5% △치과 1.2% 등으로 조사됐다.  

부당유형별 부담금액 비율

이번에 심사평가원이 공개하는 7월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 △진찰료 산정기준 위반 △선택진료비 부당징수 △본인부담금 과다징수 △의약품 실사용량 초과청구 △무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 부당청구 △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 △내원일수 증일 청구 등의 사유에 포함되는 총 11개 사례이다. 
 
대표적인 사례로 환자 대신 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 처방전만 발급받았음에도 재진진찰료 소정점수의 100%로 부당청구 한 경우, 선택진료 가능의사 범위를 초과해 선택진료 의사를 추가 지정·운영하는 방법으로 선택진료비를 부당하게 청구한 경우 등의 부당사례가 있다.

그밖에 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지와 요양기관업무포털서비스를 통해서 확인할 수 있다.

심사평가원 김두식 급여조사실장은 “지속적으로 현지조사제도의 공정성·투명성·수용성 향상을 위해 노력하겠으며 무엇보다도 건전한 청구 풍토 조성을 위해서는 의료계의 자발적 협조가 필요하다”고 말했다.

황병우 기자  tuai@bosa.co.kr

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